少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓名 性别 民族 出生年月 申报者2寸免冠彩色近照学历类别□ 幼儿园 □小学生 □初中生年 级 学校全称 联系电话 通讯地址 邮政编码 辅导教师姓名性别出生年月所在单位职务(或职称)专业领域联系电话 画题:艺术形式 作品创意说明(限300字以内): 申报者确认事宜以上情况属实,我同意无偿提供申报作品及简介,授权主办单位无偿合理使用(包括公开出版等),同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我(们)服从大赛评委会的决议。 申报者签名(手写): 监护人签名(手写): 年 月 日市级组织机构审查及推荐意见该作品在 市第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 等奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定,内容属实,同意上报参加第25届山西省青少年科技创新大赛。 负责人签名(手写): (单位盖章) 年 月 日
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