第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.doc

项目编号□□□□□□□□□□第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称:申请技术:申请日期:受理机构:受理日期:二○○九年五月填写说明申请书各项内容,必须实事求是,表示要明确、严谨,字迹要清晰易辨。本申请书一式10份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。本申请书应附如下资料:医疗机构执业许可证(复印件)医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等)本机构医学伦理审查报告本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况)与本项目相关的管理制度和质量保障措施与本项目相关的《知情同意书》模板开展本项目的风险评估与应急预案相关的临床试验研究报告一、医疗机构基本情况名称性质□综合性医院□专科医院其它: 医院等级级等其它: 单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真总占地面积平方米床位数张在编人员人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、、学位职务、、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训(进修)情况时间:地点:指导医师:操作例数:参与例数:其它需说明情况:专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训(进修)情况时间:地点:指导医师:操作例数:参与例数:其它需说明情况:专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训(进修)情况时间:地点:指导医师:操作例数:参与例数:其它需说明情况:专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训(进修)情况时间:地点:指导医师:操作例数:参与例数:其它需说明情况:专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区个独立病床张其它场所情况(包括专用实验室等)①名称;平方米。②名称;平方米。③名称;平方米。④名称;平方米。总面积平方米设备情况名称型号及产地台数必备设备应有设备相关诊疗项目综合技术情况已开展项目开展时间工作量(例/年)手术成功率(%)备注(存活情况)四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数相关实验室工作用房面积平方米卫生标准类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数10