建设工程安监备案申请表(2015版).doc

监督备案号工程项目安全监督备案情况基本信息表工程名称美的时代城二期一标段19-24#住宅楼及地下车库建设单位徐州美的房地产有限公司负责人及电话方家林(**********)²**********现场负责人及电话章嘉强**********安全知识考核合格证浙建安B(2005)0405359安全员及电话潘潮煜**********安全员及电话陈志山**********安全知识考核合格证浙建安C(2009)0400169监理单位徐州正大建设项目管理有限公司总监理工程师及电话陈栋**********申报资料审查意见:接件人:年月日签字:年月日监督科现场审查意见:经办人:年月日站领导审批意见:年月日工地详细地址:徐州经济开发区高新路以东-次横路以南注:此页不装订。建设工程安全监督申报表工程名称:美的时代城二期一标段19-24#住宅楼(不含桩基)及地下车库工程建设单位:徐州美的房地产开发有限公司(盖章)申报日期:徐州市建筑施工安全监督站编制申报说明1、、建设单位应如实逐项填写本表,并对申报资料的真实性负责。需要提供相关证明的,如为复印件,应加盖提供单位公章。2、申报资料中相关单位的填写,应为全称或规范性缩写;涉及到的单位、人员,应与相关证明一致。申报资料中涉及验收类的,相关人员应签署验收意见、签名,加盖验收单位公章。3、工程类型:建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。4、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。5、办理安全生产条件复查时(到安监站办理),所提交的申报资料须装订成册;审核后,不退还申报资料;建设单位、监理单位、施工单位应各留存一份备查。建设工程安全监督申报资料目录序号申报资料页码1工程概况及建设各方责任主体基本情况(表1-1)2建设工程开工安全生产条件审查表(表1-2)3施工现场平面布置图(表1-3)4施工现场周边环境和地下设施情况交底表(表1-4)5危险性较大的分部分项工程清单(表1-5、表1-6)6LBS定位考勤申报情况7其它规定需要的文件(合同备案、中标通知书、施工企业安全生产许可证复印件、项目经理、项目技术负责人、现场安全员安全考核证复印件、工伤保险登记证明复印件;以上全为复印件盖公章。)联系人:方家林建设单位(盖章):联系电话:**********年月日1-1工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点施工安全标准化目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次/建筑面积m2工程造价万元建设单位单位名称单位地址法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话勘察单位单位名称资质等级项目负责人联系电话设计单位单位名称资质等级项目负责人联系电话监理单位单位名称单位地址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名身份证号码资格证书号联系电话总监代表姓名身份证号码资格证书号联系电话监理工程师姓名身份证号码资格证书号联系电话姓名身份证号码资格证书号联系电话姓名身份证号码资格证书号联系电话施工总承包单位单位名称单位地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级资质证书号法定代表人安全考核证号企业负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名安全考核证号资格等级证书号联系电话项目技术负责人姓名安全考核证号职称联系电话安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号专业承包单位分包专项工程名称分包单位名称单位地址资质等级安全生产许可证编号法定代表人联系电话项目经理姓名联系电话资格等级安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位劳务承包内容劳务单位名称单位地址资质等级劳务资质承包项法定代表人联系电话现场负责人联系电话拟进场的大型机械设备情况:序号设备名称规格型号数量123建意设单位见我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。(公章)年月日意见施工单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。(盖章)年月日意见监理单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。(盖章)年月日1-2建设工程开工安全生产条件审查表工程名称:建设单位:施工单位:项目经理:监理单位:项目总监:序号复查内容复查内容要求复查结果1项目安管人员现场项目经理是否与中标项目经理一致;在岗的专职安全管理人员是否与施工企业委派的人员相符□是、□否2深基坑工程专项施工方案是否按规定编制安全专项施工方案□是、□否是否履行审核、论证、批准、审查手续□是、□否3围档是否采用彩钢板或砌体设置硬质围挡,且高度应为:主干道≥