第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.docx

第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.docx项目编号□口□口□口□□口口第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称: 申请技术: 申请日期: 受理机构: 受理日期: 二OO九年五月填写说明一、 申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。二、 本申请书一式10份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料:1、 医疗机构执业许可证(复印件)2、 医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等)3、 本机构医学伦理审查报告4、 本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况)5、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施6、 与本项目和关的《知情同意书》模板7、 开展本项目的风险评估与应急预案8、 和关的临床试验研究报告一、医疗机构基本情况名 称性 质□综合性医院□专科医院 其它:医院等级级 等 其它:单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传 真总占地面积平方米 床位数 张 在编人员 人相诊科登情相应科室设置情况二、■専士硕士学士/本科专科其他主要人员情况姓 名性别出生年月学历、学位职务、、 个其它场所情况(包括专用实验室等)名称 ;名称 ;名称 ;名称 ;总而积 平方米设备情况名称必备设备应冇设备相关诊疗项目综厶技术情况已开展项目开展时间独立病床 张平方米。平方米。平方米。平方米。型号及产地台数工作量(例/年)手术成功率(%)备注(存活情况)四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关设备参与项日相关人员(1—3人)姓名*1别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护科工作用房面积 平方米病床 张 卫生标准 类设备条件(上要相关设备)参与项日相关人员(1—3人)姓名忖别出生学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数相关实验室工作用启而积 平方米卫生标准 类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名忖别出生<I;JJ学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数10影像检名称査科工作用房面积 平方米卫牛标准 类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名my出生学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室①名称工作用房面积 平方米卫牛标准 类设备条件(主要相关设备)参与项日相关人员(1—3人)姓名忖别出生学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室②名称工作用房面积 平方米卫牛标准 类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名出生年丿j学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数五、开展本项目的目的、意义和实施方案目的和意义实施方案