村卫生室设置申请表格.doc

附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人):地址:联系人:联系方式:申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录:设置单位(人):(章)年月日填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人)(章)组建负责人(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制附表5—2医疗机构简况医疗机构名称开业时间年月登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)其他()隶属:(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部医疗机构地址电话传真邮政地址□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2其中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资产万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注附表5—8审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日附表5—9核准登记事项执业许可证登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)医疗机构类别:名称:地址:邮编:□□□□□□法定代表人(主要负责人)所有制形式:注册资金(资本)职工人数:服务对象:服务方式:占地面积:m2建筑面积:m2诊疗科目:床位数:牙床数:其他项目:核准药品种类:附表8资信证明设置单位(人)地址资金总额:万元;其中:固定资金万元;流动资金万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(