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中医诊断学下篇笔记第三章八纲辨证学****目的1、掌握八纲基本证候的要领及临床表现2、掌握八类证候的鉴别要点3、熟悉八纲证候间的关系重点1、八类证候的主要临床表现2、八类证候产生的机理难点1、证候的相兼、挟杂、转化2、证候的真假及其鉴别要点八纲辨证的概念概念:是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领表里——辨别病位的浅深寒热——辨别疾病的性质虚实——判断邪正的盛衰阴阳——划分疾病的类别八纲辨证源流1、《内经》:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”2、《伤寒论》:六经辨证,分三阴三阳3、《景岳全书》:“阴阳篇”“六变篇”4、《伤寒质难》:正式提出“八纲”名称第一节表里是辨别病位外内浅深的一对纲领表里的相对性: 表--躯壳、腑、经络里--内脏、脏、脏腑表里的狭义性: 表--身体的皮毛、肌腠、经络里--脏腑、骨髓表里辨证的意义表里辨证在外感病中有重要意义表证:邪浅病轻表证入里病进里证:邪盛病重里证出表病退一、表证概念:表证是指六***邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。属外感病的初期阶段。临床表现: 发热恶寒,头身疼痛,舌苔薄白,脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛,咳嗽1、表寒证;2、伤风表证;3、表热证;表证的二个特点: 1、外感时邪; 2、邪浅病轻; 二、里证概念:里证是泛指病变部位在内,由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。成因: 1、表邪失治,内传入里 2、外邪直中,侵犯脏腑 3、七情、饮食、劳倦等里证临床表现:(症状多种多样,取其1,以与表证相鉴别) 壮热或潮热,不恶寒反恶热,口渴烦躁,腹胀腹痛,呕恶,大便干结,小便短赤,或神昏谵语,舌红苔黄厚,脉洪数或沉数有力特点:1、病位深在 2、有内脏各系统的功能障碍三、半表半里是指病邪在由表入里过程中的一个阶段又称为“少阳病”临床表现: 往来寒热,胸胁苦满或疼痛,心烦欲呕,不欲食,口苦咽干,目眩,脉弦(四)表里证的鉴别要点主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化1、发热恶寒属表,但热不寒属里2、表证小便清利,饮食如故3、里证有内脏系统的机能障碍4、有一分恶寒,就有一分表证四、表证与里证的关系(一)表里同病表证和里证同一时期出现。(二)表里出入1、表邪入里:2、里邪出表:第二节寒热寒热是辨别疾病性质的一对纲领《景岳全书》“寒热者,阴阳之化也”《素问•阴阳应象大论》“阳盛则热,阴盛则寒”《素问•调经论》“阳虚生外寒,阴虚生内热”一、寒证是疾病的本质属于寒性的证候外寒:寒邪入侵肌表所致--表寒内寒:寒邪直中脏腑--实寒自身阳虚----虚寒临床表现: 恶寒、畏寒、冷痛,喜暖,口淡不渴,肢冷蜷卧,痰涎涕清稀,小便清长,大便稀溏,面色白舌淡苔白而润,脉紧或迟等二、热证是疾病的本质属于热性的证候。表热:热邪外袭肌表所致里热:外邪入里化热气郁化火,食积化火阴虚生内热--虚热临床表现: 发热喜凉,口渴饮冷,面红目赤,烦燥不宁,痰黄涕浊,小便短赤,大便燥结,舌红苔黄而干燥,脉数等三、寒证与热证的鉴别《医学心悟•寒热虚实阴阳辨》“一病之寒热,全在口渴与不渴,渴而消水与不消水,饮食喜热与喜冷,烦躁与厥逆,溺之长短赤白,便之溏结,脉之迟数以分之。假如口渴而能消水,喜饮冷食,烦躁,溺短赤,便结脉数,此热也;假如口不渴或假渴而不能消水,喜饮热汤,手足厥冷,溺清长,便溏,脉迟,此寒也”四、寒证与热证的关系(一)寒热错杂:是指在同一病人身上存在着不同性质的症状1、上热下寒:如《伤寒论》中的“黄连汤”证胸中有热,腹中冷痛,黄连汤主之2、上寒下热:如胃脘冷痛,呕吐清涎,又兼见尿频,尿痛,小便短赤八纲证候间的关系 3、表寒里热:《伤寒论》中“大青龙汤”证发热恶寒,身痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之4、表热里寒:《伤寒论》中“桂枝人参汤”证外证未解,而数下之,利下不止,桂枝人参汤主之八纲证候间的关系(二)寒热转化1、寒证化热,2、热证化寒八纲证候间的关系(三)寒热真假:是指疾病在危重阶段,可以出现一些症状与本质相反的“假象”1、真热假寒:“热极似寒”2、真寒假热:“寒极似热”证候真假真热假寒--内有真热,外现假寒产生机理:邪热内盛,阳气郁而不能外达临床表现:高热伴四肢厥冷,恶寒或寒战,神识昏沉,面色紫暗,脉沉;又见口鼻气粗,口渴引饮,小便短黄,舌苔黄而焦干证候真假2、真寒假热--内有真寒,外现假热产生机理:阴寒内盛,格阳于外(阴盛格阳) 临床表现:身热烦躁,面红如妆,神志躁扰又见下肢厥冷,小便清长,舌淡苔白,脉浮大但重按无力1、阴盛格阳重证徐国珍伤寒六七日,身热目赤,索水到前,置而不饮,异常大躁,将门窗洞启,身卧地上,辗转不快,要求入井,一医视为热,以大承气汤与服。余诊其脉,洪大无伦,重按无力。余曰:阳欲暴脱,外显假热,内有真寒,观其得水不欲咽,情已大露,岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎?天气燠热,必有大雨,此证顷刻一身大汗,不可救矣。于是