医疗机构执业登记注册书.docx

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(人) (章) 组建负责人 (章) 登 记 号(医疗机构代码) 申请日期年 月 日 批准文号字( )第 号 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、 医疗机构代码 按照卫办发[2002]117 号文件《卫生机构(组织)代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 3、 表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、 表 1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、 表 1 服务对象 填写要求同 4。 6、 表 1 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法定代表人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。 7、 表 2 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、 表 2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目,未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表 2 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表 3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表 3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 12、表 3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表 4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、表 5 凡是在 94 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项,在 94 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、表 5 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数 出 院 人 数 16、表 5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、表 5 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、表 5 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日表 1 医疗机构简况  医疗机构名称 开业日期 年 月登 记 号 (医疗机构代码)  所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )  隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 (  ) 医疗机构地址 邮政编码 电  话传 真 姓名 性  女 姓名 性  女法 主 定 要 出生年月 专业 出生年月 专业 代 负 表 责 职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 222 m m m 面积 面积 业务用