垂体瘤经鼻蝶手术.doc

通常正常垂体组织呈淡黄色,质软带韧性,不易被刮除或吸除,相反瘤体组织,多呈白色或暗红色,质脆易于刮除或吸除,对于大腺瘤或巨大腺瘤,在切除鞍内瘤组织后,一般鞍上瘤组织通过脑搏动可自行落人鞍内,如不能自行落人,为使突人鞍上的瘤体获得彻底切除。可请麻醉师增加胸腔内力,利用相应增高的颅内压将瘤组织挤人鞍内。随着影像技术的发展,使功能性微腺瘤的早期诊断成为现实,垂体腺瘤的手术不再仅满足于视神经减压为目的,而要求达到减少激素的分泌亢进,因而,垂体腺瘤经蝣人路手术方式受到极大重视,并得到了长足的发展。对于非机能性和机能性垂体腺瘤的手术目的有所不同,前者旨在解除肿瘤的占位效应使视神经和垂体区获得充分减压,后者在于将肿瘤切除后,尽快恢复神经内分泌功能,认为在掌握适应症及禁忌症的同时,对于大腺瘤还应考虑非机能性和机能性腺瘤之手术目的,作相应的处理。对向鞍上扩展的大型腺瘤,应先将鞍内瘤组织切除,然后采用增高颅内压的方法促进鞍上瘤组织下移,以利切除;术中无CSF溢出者一般无须修补鞍底,有CSF溢出者必须用肌肉组织及骨片,用医用胶粘合,行鞍底修补,防止CSF鼻漏。电灼鞍底硬膜,试穿刺无出血后,“十”字切开硬膜,通常即可见灰白或黄色肿瘤组织涌出,用取瘤钳留取标本后,以环形刮圈和吸引器分次切除肿瘤。对向鞍上发展的大、中型肿瘤,先切除鞍内部分,待肿瘤下陷入鞍内后再予切除。肿瘤切除顺序为:先后方,再两侧及前方。肿瘤切除后,可见蓝色鞍隔呈球形降至鞍底。术中可将内镜置于鞍内近距离观察肿瘤切除情况,,鼻中隔黏膜复位,局部少量填塞油纱条,于72h内取出。经鼻蝶入路内镜下垂体腺瘤手术切除垂体瘤,手术创伤小、安全、出血少、术后恢复快,目前已成为手术治疗垂体瘤的主要术式。内镜的优点有①对鼻腔正常结构骚扰小,分离黏膜范围小。②手术入路每一步均有标记,可以显示视神经管隆起,颈内动脉隆起,鞍底及斜坡凹陷。③不同角度,全方位观察术野。④单鼻孔不堵双侧鼻孔,不影响呼吸。⑤创伤小、安全、出血少、术后恢复快,住院时间短,费用低。传统的经蝶手术与经鼻孔蝶窦人路手术切除垂体腺瘤,其手术适应证相同。手术中正确判断蝶窦开口及鞍底是手术的关键,蝶窦开口一般沿鼻中甲寻找。同时依靠骨性鼻中隔、梨状骨垂直板、视神经管隆起、颈内动脉隆起、鞍底及斜坡凹陷。术前术中认真阅片,时时对照。内镜手术的缺点是图像为二维,较显微镜下三维图像的立体感差,镜面易污染,尤其术中出血多时,术者视线受影响,手术通道相对狭窄,操作技术相对要求较高。术前CT扫描有助于了解鞍底及蝶窦气化情况。头部MRI平扫及增强可以发现肿瘤对周围的组织的侵犯,如:鞍膈抬高,膨隆,垂体柄移位等。,术前认真阅读CT和MRI,明确肿瘤与垂体周围重要结构如海绵窦、视神经、视交叉等的位置关系,并随时与术中对照,看是否存在解剖结构的变异。正确判断鞍底非常重要,这一方面依据术前影像,另外要正确判断周围的解剖结构,如“八”形的颈内动脉突起及凸起的鞍底,鞍底硬脑膜暴露的大小,应根据肿瘤大小及生长方式。如遇到海绵间窦出血,可用棉片压迫,止血纱布、明胶海绵填塞或应用双极电凝止血。因肿瘤一般较稀软,应用刮匙各个方向轻轻刮除肿瘤,切忌暴力。突破鞍膈向鞍上鞍旁生长的巨大腺瘤,在脑波动及吸引器负压下,塌入鞍内后再予以切除。对残留瘤体