系统性红斑狼疮(sle)护理查房.ppt

2012-11ICU护理查房查房对象:ICU-16床入科诊断:系统性红斑狼疮狼疮性肾炎2012-9-14入院,ZRJ,女性,38岁,已婚。既往有高血压病史5月余、肾病史,否认糖尿病史、心脏病史、脑血管疾病史、肺部疾病史、肝病史。因“颜面红斑10余年”入院,多次于我院治疗,最近一次住院时间为2012-8-20至2012-9-14,期间因“肺部感染”转入ICU监护治疗,肺部感染控制后好转出院,出院后为求进一步诊治拟“系统性红斑狼疮”收住我院肾内科。2012-09-2308:40患者出现咳血痰,主诉胸闷明显,>10L/min给氧下SPO2波动于70-75%左右,请ICU会诊后转入ICU监护治疗。入科时患者主诉胸闷、呼吸费力,伴咳嗽咳痰,可见鲜红色血痰,呼吸38次/分,SPO2为70%,即予无创呼吸机辅助通气(S/T模式,V464ml,FiO2:70%,PIP/PEEP:18/6cmH2O),速尿针40mg静注,SPO2上升至91%。入院后查体:℃,血压157/93mmHg,心率97次分,神志清,精神软,口唇溃疡,双眼球结膜水肿,颜面部可见皮疹,满月脸,向心性肥胖,双肺闻及较多湿啰音,心律齐,腹软,无压痛及反跳痛,二尖瓣听诊区可闻及Ⅳ级SM杂音,各关节无肿胀、压痛,双下肢中度浮肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,巴氏征阴性。病史介绍疾病诊断:系统性红斑狼疮、狼疮性肺炎、心功能不全、两肺感染、高血压。诊疗计划:1、ICU单元治疗,特级护理,心电监护,呼吸机辅助通气;2、完善各项检查,如血常规,血生化,血气分析等;3、患者肺部感染较重,同时覆盖G-,G+菌,予联合抗感染治疗;4、予控制血压、补钙、甲强龙冲击、异舒吉扩血管、利尿对症等治疗;5、CRRT治疗,注意凝血功能、电解质、动脉血气、血常规等监测,并及时调整;6、病情危重,视病情变化及时调整医嘱,注意呼吸及神志等情况。2012-9-24查房:患者9-23日晨出现胸闷、咳血痰,SPO2下降至70-75%,需考虑心衰、肺动脉栓塞等可能,现予无创呼吸机辅助通气(S/T模式,V464ml,FiO2:70%,PIP/PEEP:18/6cmH2O),SPO2维持在91-96%,无法脱机,以书写沟通。注意监测生命体征,予复查BNP、动脉血气、肝肾功能、电解质、血常规、CRP、CT等了解病情。2012-9-26右外耳道下壁见小裂口渗血,鼓膜(-)。五官科会诊意见:右外耳道出血。治疗意见:右外耳道碘纱条填塞1条,3日后取纱条。2012-9-28患者及家属同意行CRRT治疗,予行左股静脉血透管置管术,过程顺利。患者目前考虑急性肾功能衰竭、急性肺水肿行床边血液净化治疗,以CVVH模式进行,注意凝血功能、电解质、动脉血气、血常规等监测,并及时调整。2012-10-3查房:患者8L/min双侧鼻导管给氧下SPO291%,24小时入量3017ml,总出量5240ml,无尿量,超滤量5240ml。目前APTT较前有明显缩短,提示凝血功能有好转,予继续监测治疗。血透治疗进行中,血电解质及血气分析基本正常范围,注意生命体征的变化。2012-10-12查房:患者意识清,有咳嗽、咳痰,无创通气。24小时入量3474ml,总出量700ml,总尿量50ml,共解大便650g。今予以再次行血透治疗,注意复查凝血功能、电解质。另患者查胸片提示颈胸部可见大量皮下气肿,今请胸外科医师,予以胸前区切一小口,挤压周围气肿排气。2012-10-12抢救记录患者8:30时出现血糖低,,予以推注50%GS60ml后,。9:50患者出现呼之不应,急查血气分析:,PaCO235mmHg,PaO293mmHg,HCO3-,SaO295%,,血钠109mmol/L,,。予以碳酸氢钠针125mlivgttst,急查电解质示血钠119mmol/L,血***77mmol/L,考虑存在稀释性低钠血症,需血液透析治疗。另患者呼吸急促,予以气管插管,呼吸机辅助通气,予以行深静脉穿刺。10:30患者神志转清,较为烦躁,予以镇痛镇静等治疗。13:20患者再次出现呼之不应,双眼上视,当时测血压87/56mmHg,,予以补充10%GS500mlivgttst,血压无明显回升,予以NS50ml+去甲肾上腺素针8mg以4ml/h微泵执行,患者血压回复至140/86mmHg。2012-10-13查房:患者呈镇静状态,气管插管接呼吸机辅助通气(CPAP模式,Rate12次/分,Vt600ml,FiO255%,PIP/PEEP15/5cmH2O)。SpO296-100%,-。24小