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系统性红斑狼疮(SLE)护理查房.ppt


文档分类:医学/心理学 | 页数:约40页 举报非法文档有奖
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2012-11 ICU 护理查房查房对象: ICU-16 床入科诊断:系统性红斑狼疮狼疮性肾炎 2012-9-14 入院, ZRJ ,女性, 38 岁,已婚。既往有高血压病史 5月余、肾病史,否认糖尿病史、心脏病史、脑血管疾病史、肺部疾病史、肝病史。因“颜面红斑 10 余年”入院,多次于我院治疗,最近一次住院时间为 2012-8-20 至 2012-9-14 ,期间因“肺部感染”转入 ICU 监护治疗,肺部感染控制后好转出院,出院后为求进一步诊治拟“系统性红斑狼疮”收住我院肾内科。 2012-09-23 08:40 患者出现咳血痰,主诉胸闷明显, >10L/min 给氧下 SPO 2波动于 70-75% 左右,请 ICU 会诊后转入 ICU 监护治疗。入科时患者主诉胸闷、呼吸费力,伴咳嗽咳痰,可见鲜红色血痰, 呼吸 38 次/分, SPO 2为 70% ,即予无创呼吸机辅助通气( S/T 模式, V464ml , FiO 2 :70% , PIP/PEEP:18/6cmH 2O),速尿针 40mg 静注, SPO 2上升至 91% 。入院后查体:腋温 ℃,血压 157/93mmHg ,心率 97 次分,神志清,精神软,口唇溃疡,双眼球结膜水肿,颜面部可见皮疹,满月脸,向心性肥胖,双肺闻及较多湿啰音,心律齐,腹软,无压痛及反跳痛,二尖瓣听诊区可闻及Ⅳ级 SM 杂音,各关节无肿胀、压痛,双下肢中度浮肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,巴氏征阴性。病史介绍?疾病诊断: 系统性红斑狼疮、狼疮性肺炎、心功能不全、两肺感染、高血压。?诊疗计划: 1、 ICU 单元治疗,特级护理,心电监护,呼吸机辅助通气; 2、完善各项检查,如血常规,血生化,血气分析等; 3、患者肺部感染较重,同时覆盖 G-,G+ 菌,予联合抗感染治疗; 4、予控制血压、补钙、甲强龙冲击、异舒吉扩血管、利尿对症等治疗; 5、 CRRT 治疗,注意凝血功能、电解质、动脉血气、血常规等监测,并及时调整; 6、病情危重,视病情变化及时调整医嘱,注意呼吸及神志等情况。? 2012-9-24 查房:患者 9-23 日晨出现胸闷、咳血痰, SPO 2下降至 70- 75% ,需考虑心衰、肺动脉栓塞等可能,现予无创呼吸机辅助通气( S/T 模式, V464ml , FiO 2 :70% , PIP/PEEP:18/6cmH 2O), SPO 2 维持在 91-96% ,无法脱机,以书写沟通。注意监测生命体征,予复查 BNP 、动脉血气、肝肾功能、电解质、血常规、 CRP 、 CT 等了解病情。? 2012-9-26 右外耳道下壁见小裂口渗血,鼓膜( -)。五官科会诊意见: 右外耳道出血。治疗意见:右外耳道碘纱条填塞 1条, 3日后取纱条。? 2012-9-28 患者及家属同意行 CRRT 治疗,予行左股静脉血透管置管术,过程顺利。患者目前考虑急性肾功能衰竭、急性肺水肿行床边血液净化治疗,以 CVVH 模式进行,注意凝血功能、电解质、动脉血气、血常规等监测,并及时调整。? 2012-10-3 查房:患者 8L/min 双侧鼻导管给氧下 SPO 2 91% , 24 小时入量 3017ml ,总出量 5240ml ,无尿量,超滤量 5240ml 。目前 APTT 较前有明显缩短,提示凝血功能有好转,予继续监测治疗。血透治疗进行中,血电解质及血气分析基本正常范围,注意生命体征的变化。? 2012-10-12 查房:患者意识清,有咳嗽、咳痰,无创通气。 24 小时入量 3474ml ,总出量 700ml ,总尿量 50ml, 共解大便 650g 。今予以再次行血透治疗,注意复查凝血功能、电解质。另患者查胸片提示颈胸部可见大量皮下气肿,今请胸外科医师,予以胸前区切一小口,挤压周围气肿排气。? 2012-10-12 抢救记录患者 8: 30 时出现血糖低, , 予以推注 50%GS 60ml 后, 复测血糖 。9: 50 患者出现呼之不应,急查血气分析: pH , PaCO 2 35mmHg , PaO 2 93mmHg , HCO 3 - , SaO 2 95% ,血钾 ,血钠 109mmol/L ,血糖 , Lac 。予以碳酸氢钠针 125ml ivgtt st,急查电解质示血钠 119mmol/L ,血*** 77mmol/L ,考虑存在稀释性低钠血症,需血液透析治疗。另患者呼吸急促,予以气管插管,呼吸机辅助通气,予以行深静脉穿刺。 10 : 30 患者神志转清,较为烦躁,予以镇痛镇静等治疗。 13 : 20 患者再次出现呼之不应,双眼上视,当时

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