感染性休克的护理常规.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse感染性休克的护理常规1、迅速补充血容量,维持体液平衡(1)快速建立两条静脉通路,一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压;另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。(2)注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数,用药后随时记录。(3)根据用药目的,正确执行医嘱,合理安排输液顺序。 (4)快速输液时,应注意有无咳红色泡沫样痰,防止肺水肿和心衰的发生。(5)准确记录24小时出入液量,以调整输入量。(6)严密观察病情变化,设专人护理,并详细记录。主要监测项目如下:①意识表情:若病人由兴奋转为抑制,提示脑缺氧加重;若经治疗后神志清楚,示脑循环改善。②皮肤色泽和肢端温度:若皮肤苍白、湿冷,提示病情较重;若皮肤出现出血点或淤斑,提示进入DIC阶段;若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。③脉搏:注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱,为病情恶化的表现;若脉搏逐渐增强、脉率转为正常,提示病情好转。④血压与脉压:血压下降、脉压减小,示病情严重;血压回升或血压虽低,但脉搏有力、脉压由小变大,提示病情好转。⑤尿量:能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量,测定尿比重。尿量<30ml/h时报告医生,若每小时尿量稳定在30mL以上,提示休克好转。⑥中心静脉压(CVP):若血压降低,CVP<(5cmH2O)时,表示血容量不足;CVP>(15cmH2O)时,则提示心功能不全;CVP>(20cmH2O)时,提示有充血性心力衰竭。2、改善组织灌注,促进气体正常交换(1)体位:应取中凹卧位,下肢抬高15~20°,头抬高20~30°,以利于呼吸和静脉回流增加回心血量。(2)使用血管活性药物的护理:①严格查对血管活性药物的名称、用法及用量,以保证用药的准确无误。②均匀滴注血管活性药物,以维持血压稳定,禁忌滴速时快时慢,以至血压骤升骤降。③扩血管药必须在血容量充足的前提下应用,以防血压骤降。④若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少,不可再使用血管收缩剂来升压,以防引起急性肾功能衰竭。⑤严防血管收缩剂外渗致组织坏死。(3)监测病人精神状态及心律。(4)每日监测肝、肾功能,了解肝、肾功能损害情况。(5)评估肠鸣音、腹痛。3、维持有效气体交换(1)环境:须保持室内安静,避免强刺激。室温应保持22~28℃,湿度应保持70%左右。(2)改善缺氧状况:给氧,浓度40~60%,流量6~8L/min,若发展为***呼吸窘迫征(ARDS),需给予呼吸机辅助呼吸。(3)避免误吸、窒息,保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。(4)做好CPT(胸部物理治疗包括深呼吸、咳嗽、胸部叩击、震颤、体位引流和机械吸引等),防止肺不张,协助患者拍背,帮助排痰,病情平稳后可给予雾化吸入,稀释痰液,以利排出。(5)遵医嘱使用镇静剂,减轻焦虑,降低氧耗,并观察其副反应如呼吸抑制。(6)监测呼吸功能,>30次/min或<8次/min提示病情危重。(7)严密监测血气分析,观察是否PaO2下降或PaCO2升高,警惕ARDS的发生。若有异常,及时报告医师。4、维持心排出量,保证适当的组织灌注(1)按医嘱使用多巴***、多巴酚丁***或肾上腺素以维持适当血压(BP>)和尿量(>30ml/h