母婴保健技术务人员申请表.doc

母婴保健技术服务人员申请表
(空白文本)
申请人姓名:
申请从事母婴保健专项技术服务项目:
申请人承诺如下:遵守诚实守信准则,所填写内容及提供的申请材料均真实有效,如隐瞒有关事实、提供(填写)虚假申请材料(内容),自愿接受相应失信管理与惩戒措施。
申请人(签名):
填表时间: 年月日

姓名
性别
身份
证号
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
所学
专业
执业范围
技术职称
申请从事
母婴保健
专项技术
服务项目
专业技术
培训经历
专业技术
工作简述
工作单位
意见
负责人签名: (单位盖章)

年月日
上级主管
部门意见
负责人签名: (单位盖章)

年月日
卫生计生
行政部门
审查意见
经办人签名: 年月日
卫生计生
行政部门
负责人
意见
负责人签名: 年月日
《母婴保健技术考核合格证书》编号
★以下内容请申请人认真阅读后填写:
:
☆(1)通过网上申请(预审)的,在卫生计生行政部门通知办结后,申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交或者邮寄申请材料原件,经与网上提交材料核对无误后领取(或交寄)行政许可证件(文书),但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。
(2)申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件(文书)。行政许可证件(文书)邮寄至申请人确认的送达地址并经签收,即视为卫生计生行政部门已依法送达。
(文书)送达方式(请在相应项前的□中打√,且只能选择其中一种送达方式;如未选择填写,则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取,但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外):
□(1)申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取;
□不接受邮寄送达(▲如同时选择该项,则卫生计生行政部门不采取邮寄送达,须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取!)
□通过网上申请(预审),需提交、核验申请材料原件。
□(2)申请材料原件□已在行政审批窗口现场提交□将在网上申请预审通过后邮寄提交,请快递邮寄至以下地址:
(邮政编码: ),收件人: ,收件人联系手机(电话):
申请人签名: 日期: 年月日