出口加工用水产养殖场.doc

出口加工用水产养殖场
备案申请书
申请形式□初次申请□换证复查
养殖场名称
备案养殖种类
联系人
电话
申请日期年月日

申请须知
一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写,文字工整、清楚。
二、表中需选择的栏目,请在“□”内打“√”。根据实际情况,可以同时选择多项。
三、申请备案的养殖场应当按照规定,逐项如实填写,申请书一式3份。
四、需随申请书附以下资料:
(一)养殖场质量体系文件;
(二)《企业法人营业执照》或养殖场法人代表/承包人的身份证;
(三)《中华人民共和国水域滩涂养殖使用证》复印件;
(四)养殖场平面示意图及彩色照片(包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等);
(五)养殖塘(池)分布示意图及编号;
(六)水质检测报告;
(七)所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业;
(八)所使用药物(含消毒剂)品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单;
(九)养殖技术员、质量监督员的资质材料。
以上资料一式3份,全部使用A4纸,并装订成册。
五、“养殖场地址”:养殖场地址应为企业法定地址,如果企业法定地址与养殖场所在地不在同一地点时,应同时注明养殖场所在地地址。
名称(中文):
(英文):
地址(中文):
(英文):
法人代表/承包人: 电话:
传真: 邮编:
营业执照(身份证)编号:
养殖证遍号:
质量监督员:
技术员:
本养殖场声明:本养殖场向海关申请出口加工用水产养殖场备案,保证申报资料内容真实,并严格遵守有关管理规定,自愿接受海关和配套出口加工企业的监督和管理,并承担相应的法律责任。
责任人:(签名)
单位:(公章)
年月日
企业类别
□国营□集体□私营□合资□独资□其他
养殖水面面积(亩)
土池:
水泥池(高位池):
水库:
开放水域:
年养殖能力(吨)
养殖场池
数及编号
土池:
水泥池(高位池):
水库:
开放水域:
养殖品种
水源
□井水□河水□海水□水库/湖泊□溪水
进排水结构
□进排水分开□进排水不分开
拟配套加工企业名称
(加工企业盖章)
增氧设施
□有□无
随附提供资料
序号
名称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
以下由海关填写
隶属海关初审意见
书面审核意见:
审核人(签名): 年月日
现场审核意见:
考核组长(签名): 年月日
隶属海关负责人意见:

(签名): 年月日
直属海关审核意见
书面审核意见:
审核人(签名): 年月日
现场抽查审核意见(如确定需现场抽查时填写):
现场抽查审核组组长(签名): 年月日
直属海关审批意见
□同意发证(换证)。备案证明编号:
有效期:自年月日至年月日
不同意发证(换证)。自通知之日起满6个月后,方可重新申请。
经办人: 负责人:
年月日年月日
出口加工用水产品养殖场备案条件
备案的出口水产品养殖场应当满足以下基本条件和卫生要求:
(一)取得渔业行政主管部门养殖许可;
(二)具有一定的养殖规模:土塘或者开放性海域养殖的水面总面积50亩以上,水泥池养殖的水面总面积10亩以上,场区内养殖池有规