消防安全评估机构.doc

消防安全评估机构
资质申请表
申报单位: (印章)
填报日期: 年月日
填表须知
一、本表适用于消防安全评估机构资质申请及核定。
二、本表要求用计算机打印(签字除外),不得涂改。
三、企业应如实逐项填写,不得有空项。
四、本表在填写时如需加页,应使用A4(210×297)型纸。
五、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、机构章程,法定代表人、技术负责人、财务负责人资料;注册资金验资报告;营业场所产权证明;执业人员身份证和执业资格证书;技术设施、设备及其计量检定合格证书;质量保证体系文件等”的顺序装订。
六、本表所指单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章,单位内设机构印章无效。
企业申请资质类别: 等级:
初审情况
序号
审查内容
标准要求
核定情况
核定人
1
注册资金
2
经营场所
3
人力资源设置
4
质量保证体系证明文件
5
员工总数
6
法定代表人、技术负责人、过程控制负责人及会计师执业情况
7
取得职业资格证书技术人员数量
8
相关专业有职称的技术人员数量
9
设施设备情况
其他需说明的情况
经初审,企业基本条件符合消防安全评估机构资质技术标准的要求,同意其按照规定上报。
初审单位负责人签字:
单位盖章:
年月日
企业法定代表人声明
本人××× (法定代表人)×××××××××(身份证号码)郑重声明:
本企业此次填报的《消防安全评估机构资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前未有违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次资质申请提供的资料如有虚假,本企业及本人愿接受有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人:(签字)××× (公章)
××××年××月××日
一、企业基本情况
企业名称
××××××××
企业注册地址
邮编
营业执照注册号
企业类型
建立时间
联系电话
传真
法定代表人
职务
职称
技术负责人
职务
职称
过程控制负责人
职务
职称
财务负责人
职务
职称
从业人员状况
从业人员总数人;其中管理人员人。
取得职业资格证书的技术人员人;其中具有消防、给排水、机电、计算机、电子或相关专业技术职称人员人,其中高级职称人,中、初级职称人。
企业注册资金
设施设备
总台数台(件),设备原值万元。
注:本表所有数据项不得有空项,如无数据填写,应该在数据项填空处用“无”表示。
二、企业组织机构框图
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
三、企业法定代表人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
管理
资历
××年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月至
何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
其他情况
本人签字: ×××年××月××日
注:工作简历从参加工作开始连续填写。
四、企业技术负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
执业资格
何时/何校/
何专业毕业
最高学历
工程管理资历
××年
电话
工
作
简
历
由何年何月至
何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
其他情况
本人签字: ×××年××月××日
注:工作简历从参加工作开始连续填写。
五、企业过程控制负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
执业资格
何时/何校/
何专业毕业
最高学历
工程管理资历
××年
电话
工
作
简
历
由何年何月至
何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
其他情况
本人签字: ×××年××月××日
注:工作简历从参加工作开始连续填写。
六、企业财务负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
执业资格
何时/何校/
何专业毕业
最高学历
管理资历
××年
电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
其他
情况
本人签字: ×××年××月××日
注:工作简历从参加工作开始连续填写。