孕产妇保健情况调查表.doc

孕产妇保健情况调查表-1
填报单位:
地名
活产数
孕妇
总数
孕产妇管理
合计
男
女
性别
不明
建卡人数
产检人数
早检
人数
孕产期中
重度缺铁
性贫血
艾滋病
病毒检
测
艾滋病病毒阳性
梅毒
检测
梅毒阳性
产前
筛查
产前筛查
阳性人数
总计
宝山村
永发村
新胜村
平顺村
永顺村
林场村
新立村
联合村
战胜村
实际报送日期: 单位负责人: 制表人:
孕产妇保健情况调查表-2
填报单位:
地名
孕产妇产前诊断
孕产妇管理
接生情况
高危管理
孕产妇死亡
诊断
人数
阳性
产后访视人数
系统管理人数
住院分娩人数
剖宫产
非住院分娩接生人数
新法接生人数
高危产妇人数
高危产妇管理人数
高危住院分娩人数
死亡数
产科出血
妊高症
产褥
总计
宝山村
永发村
新胜村
平顺村
永顺村
林场村
新立村
联合村
战胜村
实际报送日期: 单位负责人: 制表人:
孕产妇保健情况调查表-3
填表单位:
地名
孕产妇死亡
围产儿情况
新生儿破伤风
内科合并症
羊水栓塞
其他原因
出生体重
<2500g人数
死胎人数
死产人数
早期新生儿死亡数
发病数
死亡数
合计
男
女
性别不明
总计
宝山村
永发村
新胜村
平顺村
永顺村
林场村
新立村
联合村
战胜村
实际报送日期: 单位负责人: 制表人:
计划生育技术服务数量和质量情况调查表-1
填报单位:
地名
各项节育手术总例数
放置宫内节育器
取出宫内节育器
输精管结扎
输卵管结扎
负压吸引术
例数
子宫穿孔
感染
例数
子宫
穿孔
感染
例数
阴囊血肿
感染
例数
肠管
损伤
膀胱
损伤
感染
例数
子宫
穿孔
人流
不全
感染
总计
宝山村
永发村
新胜村
平顺村
永顺村
林场村
新立村
联合村
战胜村
实际报送日期: 单位负责人: 制表人:
计划生育技术服务数量和质量情况调查表-2
填报单位:
地名
钳刮术
药物流产
中期引产
放置皮下埋植
取出皮下埋植
计划生育死亡
例数
子宫
穿孔
人流
不全
感染
例数
例数
子宫破裂
子宫穿孔
感染
例数
例数
总人数
引产死亡
总数
总计
宝山村
永发村
新胜村
平顺村
永顺村
林场村
新立村
联合村
战胜村
实际填报日期: 单位负责人: 制表人:
妇女病普查情况调查表
填报单位:
地名
应查人数
实查人数
查出妇科病人
数
***炎
宫颈炎
尖锐湿疣
宫颈癌
乳腺癌
卵巢癌
例数
例数
例数
例数
例数
例数
总计
宝山村
永发村
新胜村
平顺村
永顺村
林场村
新立村
联合村
战胜村
实际报送日期: 单位负责人: 制表人:
七岁以下儿童健康情况调查表-1
填报单位:
地名
儿童数
5岁以下儿童死亡数
7岁以下
5岁以下
3岁以下
5岁以下儿童死亡数
婴儿死亡数
新生儿死亡数
合计
男
女
性别不明
合计
男
女
性别不明
合计
男
女
性别不明
总计
宝山村
永发村
新胜村
平顺村
永顺村
林场村
新立村
联合村
战胜村
实际报送日期: 单位负责人: 制表人:
七岁以下儿童健康情况调查表-2
填报单位:
地名
母乳喂养
7岁以下儿童保健服务
5岁以下儿童营养评价
血红蛋白检查
母乳喂养调查人数
母乳喂养人数
纯母乳喂养
新生儿
访视数
苯***尿
症筛查
甲状腺
功能减
低症筛
查
听力筛查
保健覆
盖
3岁以下
系统管理
人数
实查人数
体重<中位
数-2SD人数
实查人数
中重度贫血
患病人数
总计
宝山村
永发村
新胜村
平顺村
永顺村
林场村
新立村
联合村
战胜村
实际报送日期: 单位负责人: 制表人:
表 2―1 孕妇保健管理登记
县乡村: 年月日
建册时间
孕妇姓名
年龄
孕周
末次月经
预产期
早检孕周
详细住址
爱人姓名
联系电话
说明:1、早期产前检查孕周指孕13周内接受检查的孕周。
表 2―2 产前门诊检查登记
县乡年月日
姓
名
初诊时间
复
诊
检查项目及阳性结果
诊
断
是
否
需
要
住
院
家
庭
住
址
联
系
电
话
孕
检
血常规