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文档列表
文档介绍
宜宾市城乡居民医保参保缴费登记表
户口所在村委会(社区)
户口簿号
户主姓名
户口性质:农业□非农业□
户口地址:
家庭住址:
手机号码: 固定电话:
参保人员信息
序号
姓名
性别
身份证号码
与户主关系
是否参加职工医保
是否特殊困难群体
缴费金额
备注
1
男□女□
2
男□女□
3
男□女□
4
男□女□
5
男□女□
6
男□女□
7
男□女□
8
男□女□
申请(代办)人签名: 与户主关系:
联系电话:
年月日
社区或村委会意见:
经办人:
年月日
乡镇政府或街道办事处意见:
符合参加居民医保人。
经办人:
年月日
户口所在村委会(社区)
户口簿号
户主姓名
户口性质:农业□非农业□
户口地址:
家庭住址:
手机号码: 固定电话:
参保人员信息
序号
姓名
性别
身份证号码
与户主关系
是否参加职工医保
是否特殊困难群体
缴费金额
备注
1
男□女□
2
男□女□
3
男□女□
4
男□女□
5
男□女□
6
男□女□
7
男□女□
8
男□女□
申请(代办)人签名: 与户主关系:
联系电话:
年月日
社区或村委会意见:
经办人:
年月日
乡镇政府或街道办事处意见:
符合参加居民医保人。
经办人:
年月日
宜宾城乡居民医保参保缴费登记表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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