基层医疗卫生机构电子病历系统功能规范.docx

基层医疗卫生机构电子病历系统功能规范.docx基层医疗卫生机构电子病历系统功能规范
AA市基层医疗卫生机构电子病历系统功能规范（试行）
编号
11 早P
具体内容
级别要求
必需
推荐
可选
1
第一章
基础功能
第一部分
建功能
38
(-)
为患者（含急诊或其他情况下身份不确定的患者）创建电子病历 并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患 者的电子病历相关信息。
V
39
（二）
为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息（应
V
当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并能够 对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。
40
（三）
为患者分配其他类型标识的功能，如病案号、医疗保险号、身份 证号等,并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。
V
41
（四）
提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行 分类检索，查询患者基本信息的功能。
V
42
（五）
对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）进行修 改时，提供修改日志记录的功能。
V
43
电子病历查重合并功能
44
提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与 该患者唯一标识号码进行关联,通过唯一标识号码可查阅患者的 电子病历相关信息。
V
45
三
既往疾病史管理功能
46
(-)
对患者既往疾病诊断（或主诉）和治疗情况等记录内容进行增加、 修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括疾病（主诉）
V
描述、诊断、诊断医师、诊断日期等。
47
（二）
对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功 能，记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容。
V
48
（三）
对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功 能，记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、 途径、频次等内容。
V
49
（四）
采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能，门诊诊疗信息应当至少 包括就诊日期、就诊科室、诊断等,并对患者的疾病诊断按照分 类编码录入。
V
50
（五）
符合国家相关标准的以词库选择为主，自由文本录入为辅的的功 能。
V
51
（六）淤
从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息,并将其归入诊断史中 进行管理的功能。
V
52
四
药物过敏史和不良反应史管理功能
53
对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的
V
功能，药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、 严重程度、发生日期等;药物不良反应史记录内容应当至少包括 不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等。
54
五
住院病历创建功能
55
(-)
按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》 的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能，并自动记录 创建时间（年、月、日、时、分）.创建者、病历组成部分名称。
V
56
（二）
提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进 行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者 信息。
V
57
（三）
按国家卫生部《住院病案首页通知》要求，提供根据患者住院期 间电子病历记录,自动生成病案首页中患者基本信息、住院天数、 出院诊断、手术及操作、费用等信息的功能
V
58
（四）
提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。
V
59
六
住院病历录入与编辑功能
60
(-)
支持病历各组成部分录入与编辑的功能。
V
61
（二）
提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关 数据,自动生成住院病历部分内容的功能。
V
62
（三）
提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关 数据,自动生成住院病历部分内容的功能。
V
63
（四）
提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信 息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。
V
64
（五）
提供结构化界面模板,可以按照住院病历组成部分、疾病病种选 择所需模板;模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。
V
65
（六）
提供为医疗机