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会计学
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循证实例
2021/4/29
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一、循证诊断性研究实例
一78岁的女性，腹部手术后10天出现呼吸困难和时胸部不适。心电图正常
体检：双肺底有湿啰音
胸片：右侧胸腔少量积液
血气分析：氧分压为70mmHg，氧饱和度为92％，
医师怀疑患者为肺栓塞的可能性为70%。为了确诊，测定肺的通气/灌注功能（V/Q），报告结果为“中度肺栓塞（PE）可能”，该检查结果是否能肯定肺栓塞的诊断？
一28岁青年男性，自驾游10小时后出现呼吸急促，过去曾有类似发作，但没有此次严重
体检、心电图、胸片检查未发现异常
血气分析：氧分压为82mmHg
测定肺的通气/灌注功能，报告结果为“中度肺栓塞（PE）可能” ，该年青人患肺栓塞的可能性有多大？
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病例A
28岁男性，自驾游
开车10小时后出现
78岁妇女,腹部术
后10天突然出现
呼吸急促、胸痛
怀疑肺栓塞
肺通气/灌注扫描
中度可能
病例B
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肺栓塞的临床诊断
美国肺栓塞的发生率为1-2/1000人
如果未治疗，死亡率高；抗凝治疗可有效降低患者的死亡率
肺栓塞的诊断较困难，症状、体征不具有特异性
典型患者：呼吸困难、急性胸痛，偶有咳嗽、咯血或晕厥危险因素：下肢手术、长时间制动
检查：心动过速、呼吸急促、出现第3或4心音、劲静脉怒张
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验前概率
病例A：28岁年轻男性
不支持肺栓塞
年轻
缺乏基础疾病
体检无异常
胸片无异常
血气分析正常
支持肺栓塞
呼吸急促
胸痛
多数医生认为： 肺栓塞概率为20%
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验前概率
病例B：78岁女性病人
不支持肺栓塞
胸痛不伴随咯血
支持肺栓塞
呼吸急促
胸痛
大手术后
老年
肺部罗音
胸片-斑片影
多数医生认为： 肺栓塞概率为70%
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提出可回答的问题
问题：
根据V/Q结果能否肯定PE？
这2例患者的V/Q结果究竟该如何解释？
其对PE的诊断会起多大作用？
下一步该如何处理？
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检索证据
检索词：
pulmonary embolism
radionuclide imaging
comparative study
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检索结果
用”pulmonary embolism”：共检索出1749篇文献（1989-1992年）
加入副标题“radionuclide imaging” 和“comparative study”(希望与金标准试验比较)，最后得到31篇文献
其中仅1篇关于前瞻性肺栓塞的诊断性试验：
The PIOPED Investigators, Anonymous. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 263. 2753-9(1990）
诊断性试验研究证据的应用
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评价证据
真实性评价结果
PIOPED研究以肺血管造影作为金标准，目前被公认为是确诊PE的最好方法，作为金标准是合理的
诊断试验和金标准是分别在独立、盲法下进行
纳入了所有怀疑PPEE的病人，包括高、中、低可疑病人，患者的代表性好，能代表临床实际情况
对150人没有进行金标准检查（血管造影），采用了第二种金标准，即对每一个病人随访观察1年
作者不仅提供了有关V/Q扫描结果的详细诊断标准，而且报告了2个独立诊断专家的一致性
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