个人小汽车增量指标申请表.doc

个人小汽车增量指标申请表
(外国人)
编号:
英文姓:XXXX
英文名: XXXXXXXX
申请人姓名(中文):张XX
性别: √男□女
出生日期: XX 年XX 月 XX 日
申请类型:
√普通小汽车摇号□普通小汽车竞价□电动小汽车摇号
第一联
服务窗口留存
国籍: XXXX
证件类型: √普通护照□外交护照□公务护照□因公普通护照
证件号码: 440301XXXXXXXXXXXX
签证类型: □访问签证√居留许可□外国人永久居留证
□一次有效来往大陆签证□多次有效来往大陆签证
签证号码: XXXXXXXX
证件签发日期: XX 年 XX 月 XX 日证件有效日期: XX 年 XX 月 XX 日
申请人联系方式:
手机号码: 138XXXXXXXX 固定电话: 22XXXXXX 电子邮箱: XXXX@
在深居住地址: 深圳市XX区XX区XX街XX号邮编: 518XXX
申请中国大陆驾照时使用的证件类型: √护照证件号码: XXXXXXXXXXXXXXXX
机动车驾驶证证号: 440301XXXXXXXXXXXX 机动车驾驶证档案编号: XXXXXXXX
准驾车型(可多选):□A1 □A2 □A3 □B1 □B2 √C
: √是□否
: √是□否
: √是□否
: √是□否
申请方式: √本人申请□代理人申请
代理人姓名: 代理人证件类型: 代理人证件号:
申请人承诺,所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。
申请人已知悉:提供虚假信息、材料的,将被取消申请资格、收回已取得指标,且3年内不得再提出申请,并承担相应的责任。
申请人签字:张XX

年月日
代理人签字:
年月日
个人小汽车增量指标申请表
(外国人)
编号:
英文姓:XXXX
英文名: XXXXXXXX
申请人姓名(中文):张XX
性别: √男□女
出生日期: XX 年XX 月 XX 日
申请类型:
√普通小汽车摇号□普通小汽车竞价□电动小汽车摇号
第二联
申请人留存
国籍: XXXX
证件类型: √普通护照□外交护照□公务护照□因公普通护照
证件号码: 440301XXXXXXXXXXXX
签证类型: □访问签证√居留许可□外国人永久居留证
□一次有效来往大陆签证□多次有效来往大陆签证
签证号码: XXXXXXXX
证件签发日期: XX 年 XX 月 XX 日证件有效日期: XX 年 XX 月 XX 日
申请人联系方式:
手机号码: 138XXXXXXXX 固定电话: 22XXXXXX 电子邮箱: XXXX@
在深居住地址: 深圳市XX区XX区XX街XX号邮编: 518XXX
申请中国大陆驾照时使用的证件类型: √护照证件号码: XXXXXXXXXXXXXXXX
机动车驾驶证证号: 440301XXXXXXXXXXXX 机动车驾驶证档案编号: XXXXX