浙江省重症康复专家共识(完整版).pdf

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完成洗手、擦脸、进食等自理活动并可以适量阅读。当患者做以上运动后HR低于靶HR,主观评估运动过程用力轻,训练轻松完成,进入下一阶段训练。(2)第二阶段为有氧运动阶段。该阶段是在第一阶段基础上,患者在床上模拟骑单车运动,运动中监测HR,使运动HR达到靶心率并坚持20min,上、下午各1次,逐渐过渡到患者下床室内行走。日常生活训练包括锻炼患者从下床在床旁桌进餐过渡到患者自行去洗手间洗漱、入厕等。第二阶段康复训练达到训练强度并顺利完成后进入第三阶段。(3)第三阶段为大肌群参与训练。该阶段以步行运动为主。在病区走廊进行,运动前进行热身运动,包括踏步10~15次,踮脚尖10~15次,然后开始步行。步行距离以30m为限,运动结束后做整理运动,上、下午各1次。若30m步行结束时患者HR低于靶HR或患者主诉运动用力轻,分级12~16级,说明运动强度不能达到有效心血管训练,则下次步行距离增加到50m。以此类推,步行距离每次增加幅度为50m,直至200m。每次运动前、中、后均询问患者自觉症状,记录患者HR、心律、呼吸、血压。如果患者运动中出现胸闷、气短、眩晕、出汗、劳累或运动吃力,HR高于靶HR应立即停止,休息并给予心电监护。若患者病情较轻,对训练每一步骤都反应良好,每一步骤只需要重复1~2d,即可进入下一步:..时间,直至不再出现异常反应时,再进行下一步骤的运动。抗阻运动可作为有氧运动的有效补充。抗阻运动训练不加重左心室重构,可改善肌肉收缩力,可更好地提高心力衰竭患者的亚极量运动耐力。并且,抗阻运动训练可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超声结构的异常和神经-肌肉功能。建议分三阶段对慢性心力衰竭患者进行抗阻训练。第一阶段为指导阶段,主要是掌握正确方法,提高肌肉间协调性。第二阶段为抗阻/耐力训练阶段,提高局部有氧耐力和肌肉间的协调性。第三阶段为力量训练阶段,提高肌肉的体积和肌肉间的协调性。心力衰竭患者进行康复训练,是一种安全、可行、经济、有效的方法,可有效提高患者的最大摄氧量,改善患者的心肺功能,减少在ICU停留时间,降低全因病死率及再次住院率,也有利于提高患者的生活质量。推荐心力衰竭患者早期康复治疗应采用阶段性康复训练。、高位脊髓损伤早期康复治疗严重的外伤性高位脊髓损伤患者可因呼吸循环系统功能衰竭而当场死亡,相对较轻者伤后即便有幸存活,但如果处理不当,也会因高位瘫痪引起呼吸功能障碍、长期卧床等并发症,导致严重后果。临床研究表明,早:..复以及防治术后并发症均有积极意义。有学者提出早期康复治疗应与疾病治疗同时进行,患者入ICU24h后即评估患者生理功能,如生命体征稳定就应实施早期康复治疗。高压氧可减轻脊髓水肿,增加组织内氧含量,改善局部细胞的缺氧状态,减少脊髓损伤后神经细胞凋亡,促进脊髓神经功能的恢复。高压氧的治疗作用一般在脊髓损伤的早期,脊髓损伤后越早介入越好。高压氧治疗的目地是保护并挽救那些因缺血、缺氧而濒临死亡的细胞,尽量保留受损细胞的功能。因此,临床推荐脊髓损伤早期行高压氧治疗。高位脊髓损伤的早期康复分为急性不稳定期康复与急性稳定期康复,本文重点介绍前者。ICU脊髓损伤患者应进行包括损伤平面、损伤程度的神经功能评定及呼吸功能、膀胱功能的评定,采用方法主要有ASIA残损分级、徒手肌力分级、肺功能检测、尿动力学检测等。康复治疗的目的是改善或保持患者现存功能及健康状态,防治并发症,使患者重返社会。康复目标主要是保持呼吸道清洁及畅通、维持关节活动度和瘫痪肌肉长度及紧张度、加强神经瘫痪肌及膈肌的力量、预防并发症。早期康复治疗主要包括以下几项。(RMT)呼吸锻炼先从腹式呼吸开始,逐渐过渡:..呼吸。通过深呼吸锻炼、助咳、被动的手法牵引、间歇正压通气等,可以维持或改善胸壁的运动幅度。胸部物理治疗可用一定的手法振动和叩击患者胸背部,通过振动和叩击将分泌物从小的支气管内移动到大的支气管内,然后被咳出体外。RMT对于增加高位脊髓损伤患者的呼吸肌强度和肺容量是有效的,但需要进一步研究RMT的远期效果。,不同部位的脊髓损伤会造成不同类型的神经源性膀胱损伤。高位脊髓损伤患者晚期死亡主要原因是膀胱内的压力过高,尿液反流引起肾积水,影响肾功能,出现肾衰竭。因此,膀胱压力容积测定可以及时反映膀胱当时的压力情况。患者应加强定时夹闭导尿管训练,进行尿动力学测定,予间歇导尿,改善膀胱功能,促进尿液排出,减少泌尿系统感染。,便意消失,排便不能很好完成,甚至发生粪便梗阻。为帮助结肠内粪便的移动,可以脐为中心按摩腹部,定时到卫生间排便,从身体及精神上刺激排便,建立排便反射。,身体和头部肢体同时呈直线翻身,避免颈部扭转及强行翻身引起二次损伤。:..,预防髋关节外旋,防止跟腱挛缩及内翻发生。,这样可以预防肌肉萎缩和肌力下降,防止关节僵硬、挛缩等,可应用床边主被动康复训练器、电动站立床、超声波、中低频电刺激等。、ICU获得性肌无力(ICU-acquiredweakness,ICU-AW)早期康复治疗近年来,电生理学研究证明的与危重症相关的疾病,如危重病性多神经病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)、危重疾病性肌病(criticalillnessmyopathy,CIM)和ICU-AW等己越来越被临床重视。神经肌肉阻滞药物对神经肌肉传导的影响正在研究中,尚无定论。ICU-AW是指重症患者出现的进行性全身肢体衰弱,且除危重病本身外无其他原因可解释的一组临床综合征。临床上需排除格林巴利综合征、重症肌无力、卟啉病、颈椎病、肌萎缩性侧索硬化、肉毒中毒、血管炎性神经病、Lambert-Eaton肌无力综合征等其他疾病。:..ICU-AW目前具体发生机制尚不明确,随着ICU重症患者存活率的增加,ICU-AW的发生率也逐渐上升,延长了机械通气时间及住院时间。目前不同文献报道ICU-AW的发病率不一,约为25%~100%,可能与ICU患者的原发疾病复杂性及诊断方法有关。其中长期机械通气、脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS)患者的发生率为46%。-AW的复杂性,目前在临床尚无统一的标准来进行诊断。通常运用徒手肌力测试(manualmuscletesting,MMT)以及神经电生理的方法进行综合诊断。-AW的参考标准,该测试通常是运用MRC标准评分。这种评分方法简便易行,但需患者清醒(RASS评分-1~1分)和遵嘱动作(如伸舌、睁闭眼)配合检查,由于很多ICU患者受昏迷、谵妄以及创伤早期等因素的影响,难以用MRC评分来评估肌无力衰弱。,包括重复电刺激试验、神经传导测定、针刺肌电图和直接肌肉刺激等。但此检测方法为有创性、易受ICU患者肌肉水肿以及周身各种电极的干扰,也需要患者的配合。:..-AW的“金标准”。该方法的优点是可直接观察肌肉的组织学形态以鉴别CIM和CIP。但其属有创性,受ICU患者肌肉水肿以及周身各种电极的干扰,且存在潜在的出血高风险,在ICU中很难实现。。有研究显示床旁神经肌肉超声检查在肌萎缩确诊中具有一定的临床指导意义,但尚待进一步研究证实其可靠性。,在无禁忌证情况下方可进行。,主要训练部位除上肢的肩、肘、腕、指和下肢的髋、膝、踝外,同时重视颈部及躯干的活动度训练。并可采取手法治疗的方式进行小关节松动治疗,防止关节囊的挛缩。对于处于镇静状态患者建议每日唤醒,根据病情开展被动锻炼,有助于降低ICU-AW的发生率。对于处于意识障碍患者,建议由康复治疗师每日对患者四肢进行被动关节活动,积极维持患者活动度。:..、肌力分级训练、肌肉电刺激治疗、肌肉按摩、肌肉易化技术等,其训练强度应结合患者病情变化及发展,采取有针对性的治疗。、坐立训练、身体转移训练、床边行走训练。当肌力≥4级时,可借助助行器或轮椅在室内步行锻炼下肢功能。、咳嗽训练、缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练和主动呼吸循环技术。对于已脱机患者,呼吸训练可采取被动挤压胸廓腹部协助呼吸训练、主动呼吸训练、咳嗽训练相结合,离床活动则对患者早脱机有明显促进作用。,增加肌肉的血流量与收缩力,从而阻止肌肉萎缩,也可使用一定强度的低频脉冲电流,作用于丧失功能的器官或肢体,刺激运动神经,诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动来替代或矫正器官和肢体功能,防止肌肉萎缩。