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基本公共卫生服务规范
城乡居民健康档案管理
健康档案概论
指居民身心健康(正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等)过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式(problem oriented medical record ,POMR)是1968年由美国的Weed等首先提出来的,要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。
健康档案的意义
健康档案能够让医生全面了解病人人体及家庭健康情况,作出正确的临床决策。使居民更多的享受到基本医疗卫生服务。通过健康档案更能够加强健康教育,帮助居民树立以预防为主的健康观念。从根本上改变居民陈旧的医疗理念,真正提高社区居民健康水平
居民健康档案服务对象
辖区内常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
服务内容
居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
、转诊、会诊记录等。
5. 档案终止、移交、封存记录,。
居民健康档案的建立
1、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接受服务时,由医务人员负责为其建立居民健康档案,幷根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写幷发放居民健康档案信息卡。
2、通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)组织医务人员为居民建立健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
、村卫生室、社区卫生服务中心(站)通过上述方式为个人建立居民电子健康档案,并发放国家统一标准的医疗保健卡
,装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。