放射科质量控制.doc

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放射科质量管理制度
 
,强化质量意识,自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。
。
,包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组,负责科室诊断和投照技术质量管理工作。
;规范诊断报告的书写。
,由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。
,严肃制度的落实情况检查。
,严格“三基”培训,定期进行考核。
,实行入库前再次检查核对和借片制度。
 
 
二、放射科医疗质量管理小组
组长:成员:
 
三、放射科医疗质量管理小组职责
,在院医疗质量管理委员会领导下开展工作,并对其负责。
,医疗质量标准及措施。
,制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。
,放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作的医师和技师为固定技术骨干,其他医师技师采取定期轮换,以保证质量和培养一专多能的人才。轮换医师的诊断报告由主治以上的CT医师审核签发。CT室医师要负责审查签发中、晚班的急诊报告。各专业组每天各由一名医师值班。
,原则上由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例,应及时请其它医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程,必须密切注意病人情况,如发现过敏或毒性反应,应立即处理,同时联系急诊科派人参加处理。
。每周四为读片时间,由科主任或高年资医师主持,全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象,并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片,对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告,并由参加会诊的上级医师审核签发。
,所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告,以正式报告为准”,并嘱患者第二天早上取正式报告,以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊,或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。
***发现有异常X线改变的患者都必须摄片(复查病例或有旧片的例外),临床高度怀疑消化道穿孔的病例,经***未发现游离气体,应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片,凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌,卧位片包盆腔。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片,特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变,一定要照胸部侧位片,以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位片,做胸部CT检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅,中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话,以便复审发现问题时,能及时通知病人,修改诊断意见。
《病例随访制度》,病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平,积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本,每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历,核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月第四个星期四向科内通报随访情况,并进行回顾性读片,总结经验吸取教训。
。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件;是放射科工作成果的表现形式;也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化,要按卫生部编撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。
,室内光线适宜。严禁不用观片灯,在走道或不宜观片的地方随便看片,以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。有旧片者要与旧片作比较。
,有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述,描述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的,要指明病变演变情况,诊断不明确的通过随诊观察,可提出新的诊断,但应论述提出新诊断的依据。
:
⑴X线报告:急诊20分钟,普通1小时;
⑵CT报告:急诊30分钟,普通1小时。
:
,确定其病理性质。
,作出诊断意见。一般的诊断原则是将所有的影象所见用一个疾病去解释,解释不通时,才用两个或多个疾病去解释。
,不符合者应重复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单,参考各种临床资料和检查,必要时要亲自检查患者,询问并补充病史。如果放射诊断与临床表现和诊断不一致或差别很大,要重新审查X线所见或诊断意见是否正确,必要时重复X线检查,如果X线检查正确无误,应主动与临床联系,与临床医师会诊,以明确诊断。要求检查阳性率≥70%,诊断符合率≥90%。达不到者按考核标准予以扣分。
,可作出诊断意见。诊断意见用简单的概括语句表达,其内容包括:X线检查方法、重要X线所见、病理基础和可能疾病。
,诊断医师应在***或照片检查“阴性”的病人诊断书上写明检查时间。
,医疗质量管理小组负责随机抽查20份照片,按《放射科报告质量要求及评分标准》对照片质量进行评定,规范诊断报告书写,对诊断质量进行评定,发现的问题及时反馈给医师,评定结果作为专业考核的重要依据,对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂钩。
、照片质量是X线诊断质量控制的极为重要环节,也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学****技术研讨、改进技术提高照片质量。
,每天由质控成员组织评片,全科人员都必须参加。实事求是地评判照片等级,作为技术考核依据。对废片要分析原因,提出改进措施,并作好记录。为了能准确掌握标准,应定期组织学****X线影片质量标准》,甲级片率要达到≥55%,废片率≤2%。达不到标准者按考核标准扣分。
,要求作到三查七对:
(1)查申请单:核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。
(2)查患者:核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。
(3)查摄影条件:核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数(如kV、mAs等)。凡是复查照片的,应参考原照片及各种摄影条件。
,训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。
,整理好申请单、照片和片袋,严格核对,发现不符要立刻纠正。同一病人,同一天同一部位第二次照片时应在X线片上标明照片顺序。
,摄片人员必须在申请单上注明检查时间,并及时把影像传送到工作站处理。
,凡是绿色通道的危重病人,实行首诊负责制。即不管患者要照多少部位,均由首先接诊的技师完成,检查完后即刻进行影像处理,并将打印好的照片交给医师诊断。
,以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才,同时也有利于机器的保养和维护。
,原则上具有医师职称、持有上岗证人员方能进CT室单独操作CT机。
。每周五下午为机器清洁和保养时间,责任人都要做好所操作机器的清洁工作。工作中发现机器故障应报告科主任,并记录故障情况及时填写维修申请单。
,技术员必须熟悉该机性能、操作方法和规程,以及适合该机的摄影参数。每台机应有相应的各种摄片参数表。不熟悉操作规程者,不能单独操作机器。
。技术人员必须严格执行工作制度和操作规程。
、功能,熟悉主要部件的装卸、保养方法,能排除简单故障。
,严防胶片曝光。装完胶片后要及时盖上储片箱的内外盒盖。保证胶片的绝对安全。因违反操作规程而导致机器损坏或胶片曝光者,根据情节和受损程度按有关差错事故标准处理。
。禁止打开暗盒,将增感屏长时间暴露,禁止用手直接触摸增感屏,应保持无污染(如纸屑、毛发、纤维、指纹、蚊虫等),如发现有污染,应及时用无水酒精棉球清洁。
,必须严格执行规章制度和操作规程,做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。   
,尤其是以往有过敏体质或过敏史,对危重病人(如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等),应与临床有关科室一起协商,决定能否进行增强检查。
。方法是静脉注射30%泛影葡***或优维显1ml,然后观察15分钟,看病人有无过敏反应。
,或在造影剂中加进10mg地塞米松,以减少副反应发生的可能。
,及时更换补充,负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。
,操作人员应全程观察病人,不准离开病人,发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。检查前应做好术前谈话及签字,了解是否高危人群,做好常规术前预防工作,造影或增强病人的过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果。
。
,尽可能保留带连接管的注射针在静脉内,并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开,防止出现造影剂延迟反应。
,执行各种防护规程,做好医患的防护工作。
,认真编写CT号和X线号,防止错号重号,并将CT号和X线号印在病人病历本上,以便以后查找旧片。要及时将旧片归档,严防归错档和遗失。预约造影时,一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。
 
 
五、放射科技术质量控制指标、检测计划
 
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:优良率≥95%、优级率≥55%、良级率≥40%、废片率≤2%;
≥95%;
 
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:医疗质量管理小组按《技术读片、评片制度》进行读片,及时统计照片质量,查找影响照片质量的原因并整改。
:
(1).电源条件:每台X线机的配电柜均加装电压指示表,开机检查前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求。定期检测接地电阻,阻值控制在≤2欧姆。
(2).X线机:每半年进行一次光野-照射野一致性的监测,。每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测,检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。
(3).机房条件:机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机,根据各台机器的使用要求调整温湿度,消除影响机器性能的环境因素。
:
(1).影像灰雾的控制:灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度,影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标(D0≤)。在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。及时调整X线机曝光条件表,确保各项指标均在达标范围。
   (2).相机性能的控制:根据胶片的性能差异,及时调整激光相机的参数并打印测试片。
:参照使用说明书内容要求。 
 
 
六、放射科设备质量保证检测计划
 

,每日开机前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求,误差值应≤10%。
,接地电阻值控制在≤2欧姆。
 

、电气性能的检测,内容包括:配重平衡安全装置、机械限位装置的有效性检查;运动、运转限位报警装置检查;操作完整性检查;各种应急开关有效性检查等。
-照射野一致性的监测,误差控制在≤5mm。
,检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。
 

机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机,每日检测机房的温湿度,根据各台机器的不同使用要求调节温、湿度,消除影响机器性能的环境因素。
 

:灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度,影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标(D0≤)。在每次相机大保养时要求工程师进行光学检测,确保各项指标均在达标范围。
   :根据胶片的性能有差异,及时调整激光相机的参数并打印测试片进行观测。
 
五、自动洗片机:定期更换显定影药水,清洗滚轴、药槽、水洗槽。
 
 
 
七、X线照片质量等级标准
 
:
:包括投照肢体位置和X线中心准确,照片上下、左右边缘对称,胶片尺寸使用得当。
。包括密度、对比度好,无明显的斑点感觉,肢体解剖结构显示清晰,失真度小;可制板。
:包括照片上无污汁、划痕,无体外异物影及其他弊病。
、准确、整齐无误,照片标志与被照肢体无重叠:包括姓名、性别、年龄、片号、左右等。
、充盈满意,充分显示解剖形态及结构,能提供满意的诊断标准。
 
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以上1~5项一项不符,但不影响诊断则定为乙级片。
 
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