最新麻醉术前术后访视记录单.doc

石城县人民医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄科别: 病室: 床号: 病历号: 简要病史: 并存疾病:高血压: □无/□有,冠心病: □无/□有, 瓣膜疾病: □无/□有,糖尿病: □无/□有,哮喘: □无/□有,慢性阻塞性肺病: □无/□有, 脑栓塞: □无/□有,脑出血: □无/□有,癫痫: □无/□有,痴呆:□无/□有, 听力障碍:□无/□有, 出血性疾病:□无/□有, 疾病名称, 其他疾病:□无/ □有,疾病名称。药物过敏: □无/□有;药物成瘾: □无/□有; 吸烟史: □无/□有; 饮酒史: □无/□有; 既往麻醉史: □无/□有; 既往手术史: □无/□有特殊用药史: □无/□有,药物名称: , 最后使用时间: 。一般情况与体格检查 BP mmHg ,P次/分,R次/分,T℃; 体重 kg; 身高 cm; 肥胖:□是/□否; 饱胃:□是/□否; 神志:□清醒/□模糊/□昏迷; 呼吸困难:□有/□无; 紫绀:□有/□无; 张口困难:□无/□有, 张口度:□1指、□2指、□3指; 牙齿松动:□有/□无; 假牙:□有/□无; 颈椎活动情况:□正常/□异常; 甲颏间距: cm; 马氏气道分级:□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ; 困难气道: □有/□无;心脏检查: □正常/□异常;肺部检查: □正常/□异常; 脊椎畸形: □有/□无;椎间隙: □清楚/□不清楚;穿刺点局部红、肿、压痛: □有/□无;双下肢运动/ 感觉: □正常/□异常;其他。与麻醉相关的辅助检查结果实验室检查: 血常规:□正常/□异常 RBC : 10 9 /L, Hb: g/L , WBC : 10 9 /L, PLT : 10 9 /L; 尿常规: □正常/□异常, 凝血机制: □正常/□异常 PT:s, APTT :s ;血糖: mmol/L ; 肾功能: □正常/□异常 BUN : mmol/L , Cr: umol/L ; 电解质:□正常/□异常 K: mmol/L , Na: mmol/L , Cl: mmol/L , 血气分析: □正常/□异常;肝功能: □正常/□异常。胸部 X 线: 心脏:胸片: □正常/ □异常; 肺脏: 胸片:□正常/□异常; 心电图( ECG ): □正常/□异常: ST-T 改变: □有/□无,心律: □齐/□不齐,心率: □过速/□过缓,期前收缩: □频发/□偶发, □房早/□室早。超声心动图: □正常/□异常; 肺功能检查: □正常/□异常; 其他检查(异常如实填写) 。术前诊断: 拟行手术: 麻醉风险评估结论: 1. 心功能分级( New York ):□I□ II□ III □ IV, ASA 分级:□I□ II□ III □ IV □V□ VI□E。 2. 手术麻醉风险类别:□一类: 风险较小;□二类: 有一定的风险;□三类: 风险较大;□四类: 风险很大;□五类: 病情危重、频临死亡、异常危险。3. 麻醉适应证:□有/□无, 可否按期进行手术麻醉: □按期/□延期。 4. 延期手术麻醉原因: 。5 . 术前麻醉医嘱: 。6 .麻醉科麻醉前会诊/ 讨论意见: 。拟施行麻醉方式:□全身麻醉: 气管插管:□否/□是(□经口、□经鼻、□经气管切口、□无);□椎管内麻醉:□连续硬膜外/□腰麻/□腰硬联合麻醉/□骶管阻滞( 穿刺点);□神经阻滞:□颈