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压疮的评估与护理压疮的评估与护理定义定义压疮是皮肤或浅在组织由于压力,或复合剪力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处,有很多相关因素或影响因素与其相关。美国国家压疮咨询小组 ---WCET , 2007 年第 27 卷第 3期压疮发生率压疮发生率?压疮—发生率(国外有关资料统计) ?住院老年人,发生率为 10 %~ 25 %。?急救医院,发生率为 %。?一般医院的发生率为 3%~ 14 %。?患病未入院而在家中治疗发生率为 50% ?压疮病人的护理量增加 50% 目前临床存在问题目前临床存在问题?对评估不够重视,也没有良好地掌握评估工具; ?没有压疮发生率和患病率的基数值; ?新发压疮存在漏报情况; ?无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段; ?对新型敷料的选择和使用有待更好地学****和实践。预防压力的误区一预防压力的误区一?对于水肿和肥胖者,气垫圈使局部血循环受阻,造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤, 不宜使用。 Coloplast Academy--- Management 预防压力的误区二预防压力的误区二?局部按摩使骨突出处组织血流量下降,组织活检显示该处组织水肿,分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 6 Coloplast Academy- anagement 预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区 1. 频繁、过度清洁皮肤 ?使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 Coloplast Academy----nd Management ?涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性,亦无呼吸功能,其水分蒸发量维持在一个较低水平上,远低于正常皮肤的水分蒸发量,导致皮肤浸渍。 9 Braden 评分表评分因素 1分 2分 3分 4分评分 1. 知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力 1) 当接受到疼痛刺激时,个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应(也可能是由于使用镇定药物或意识改变) 2) 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 1) 当接受到疼痛刺激时,只能以呻吟或躁动不安表示 2) 全身有 1/2 以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 1) 对言语指令有反应,但总是无法在感受到不适时,表达其不适或须由他人协助翻身 2) 一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应,对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 2. 潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态,每次移动个案时,个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的,每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的,依照常规更换床单即可 3. 活动度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限,无法承受自己的体重,或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上,但在白天偶尔可在协助下,或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次, 醒着时至少每两小时会在房内走动 4. 可动性完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力,对身体或肢体位置做调整,即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置, 无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整 5. 营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态 1) 从未吃完送来的正餐,很少吃超过送来食物的 1/3 ,水份摄取差,并未食用液态营养补充品,如太空饮食,每天吃两份或以下蛋白质(肉、豆、奶制品等) 2) 不论个案是否接受静脉输液补充, 持续以下任一情况五天以上:禁食或进食清流质饮食。 1) 很少吃完送来的正餐,一般而言,只能吃完送来食物的 1/2 , 偶尔食用液态营养补充品,每天吃三份蛋白质(肉或豆、奶制品) 2) 所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量,如每日管灌进食量少于 1500 千卡 1) 能吃超过大部分送来正餐的 1/2 ,偶尔不吃正餐,但若予营养补充品,通常会食用,每天吃四份蛋白质(肉、或豆、奶制品) 2) 接受的管灌或 TPN 疗法,可能符合个案大部分的需求,如每日管灌进食量大于于 1500 千卡每顿正餐都吃掉大半,从不拒绝用餐,在两餐间, 偶尔还吃点心,不需要营养补充品,通常食用四份或以上的蛋白质(肉或豆、奶制品) 6. 摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显的问题须中度到极大的协助,才能移动身体,且无法将身体完全抬起,在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上,时常会向下滑,须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁