护理不良事件护理安全隐患讨论 PPT课件.ppt

第二季度护理不良事件护理安全隐患讨论
汇总
一般
不良
事件
例数
类别
来源
6
2
导管滑脱
外科
3
给药错误与违规
内科外科
1
跌倒擦伤
内科
严重
不良事件
2
1
记录不准确
外科
1
静脉给药错误
内科
合计
8
护理部
不良事件示例
2012年3月25日00:10病人为术后12小时,诉左下肢疼痛难忍,烦躁。及时给予按压止痛泵,效果差。床上翻身扭动时导致硬脑膜外镇痛泵导管滑脱,立即按压穿刺点后敷贴粘贴。通知医生,医嘱给予盐酸哌替啶注射液75mg,肌内注射后可安静入睡。晨检查穿刺点无红肿,给予消毒后重新更换敷贴,未诉不适。
示例1
主动上报
护理部
示例2
2012年3月23日12:00病人宋玉英向护士要出院带药,当没有认真核对就把45床李连英的尼麦角林发给病人,之后,没有再次查对病例和医嘱,没有再次核对就多发给了病人,后来导致了45床李连英来要她的药时找不到她的尼麦角林,护士长打电话问宋玉英是不是多发给她一盒药。经过调查之后,出现了发错药的事情。
主动上报
护理部
示例3
病人于2012年4月25日07:30给予滴注浓钠时,因为对血管刺激,右足背留置针局部出现红肿,给予拔出留置针时,××3cm表皮擦伤,给予碘伏消毒及溃疡散局部使用,现红肿已明显减轻,擦伤处已结痂,虽未对病人造成严重后果,但给工作带来不良影响。
主动上报
示例4
2012年5月9日12:30以“右侧肢体无力3小时”为主诉,由急诊平车推入病房,遵医嘱给予神经内科Ⅱ级护理。责任护士根据意外事件危险因素评估表制定并落实了预防跌倒及坠床护理措施、相关安全宣教已告知病人及家属陪护。于5月17日18:20病人自行弯腰取物,不慎滑倒在地,左肘关节1×。及时搬至病床,碘伏消毒。并告知医生。医生详细查看病人,遵医嘱继续观察。
主动上报
示例5
病人于2012年6月16日23:30烦躁,翻身时左基底节区血肿腔引流管不慎脱出,立即通知医生,遵医嘱协助医生给予换药,封闭大基底节区血肿腔引流口,换药后病人情绪稳定,未诉不适,仍偶有烦躁,查双侧瞳孔等大等圆,。光反射灵敏,给予心理护理,加床档保护。2012年6月17日晨起精神差神志清,仍偶有烦躁,头部敷料包扎完好,干燥无渗出,未诉不适,双侧瞳孔等大等圆,,光反射灵敏。
主动上报
示例6:
:10,发现护士站无人,治疗室门敞开,入室发现治疗桌上有常规液体21组,每组液体第一瓶全部加药完毕,瓶口裸露。继之,夜班护士听说汪主任来了,随即从医生办公室出来,立即意识到违规,立即自动纠正:重新消毒裸露瓶口准备插入输液器。
巡查发现
示例7
2012年5月4日上午9时门诊手术室进行胃镜诊疗操作,手术室有三名护士负责配合工作。省卫生厅技术监督局检查专家于9时30分进入门诊手术室检查胃镜诊疗工作时发现:在胃镜诊疗刚结束还未进行胃镜清洗时,护士已经将内镜清洗消毒登记本登记完成,记录清洗结束时间为10时47分,存在严重违规登记,提前登记现象。这一事件经检查专家发现后,当班护士及护士长立即认识到错误的严重性,当场承认错误,并表示立即改正。此次提前登记没有对患者造成损害及不良后果,但给省厅执法专家造成了“腔镜不消毒灭菌使用”的印象,让检查专家们认定我院就没有按照腔镜规范流程清洗胃镜的事实。
上级检查发现
示例8
2012年5月25日14:30当班护士接别的护士抽好的呋塞米针20mg,U3病人静推,未再核对直接静推完毕。二十分钟后,主管医生查房时,U3病人推上,立即交待护士密切观察病情变化,U3患者未出现不良反应。
主动上报