科技创新大赛作品申报书.doc

广西青少年科技创新大赛
少年儿童科学梦想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
学历类别
幼儿园 □小学生 □初中生
年 级
学校全称
凌云县实验小学
联络
广西青少年科技创新大赛
少年儿童科学梦想绘画作品申报书
申报者情况
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性别
民族
出生年月
学历类别
幼儿园 □小学生 □初中生
年 级
学校全称
凌云县实验小学
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通讯地址
凌云县实验小学
邮政编码
533100
辅导老师
姓名
性别
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所在单位
职务(或职称）
专业领域
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画题:
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介,受权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权利。
我(们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名: 监护人签名： 年 月 日
学校推荐意见
辅导老师（或班主任)签名： 学校学籍管理部门盖章
学校校长（负责人)签名: 年 月 日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在　 　市第 　 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学梦想绘画 ，内容属实，同意上报参加
年广西青少年科技创新大赛。
负责人签名: （单位盖章） 年 月 日
注意:本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品反面左上角位置。