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患者安全管理
神经内科 王宝霞
安全是患者的基本需求。
护理工作首先要做到“不伤害 ”。
医疗护理质量管理的核心：患者安全。
精品资料
你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教
呼吸科、中医科、神经内科
烫 伤 8 24% 内一科、心内科、神内科
内三科
意外拔管 5 15% 内一科、内三科、神内科
留置针感染 4 12% 内二科
雾化吸入不良事件 2 6% 内一科
***未遂 2 6% 内三科、呼吸内科
窒息 1 3% 普外科
体温表破裂皮肤损害 1 3% 中医科
氧气表脱落 1 3% 心内科
合计 34
排序
事件类型
发生例次
上报科室
1
跌倒
16
内二科4、内一科3、消化科3、神经内科 2、内三科 1 、 眼科1 、耳鼻喉科1 、普内科 1
2
坠床
4
儿科1 、脑系科 1 、普内科 1、东血透室1
3
意外拔管
5
普外科2 、 消化科1 、 ICU1、内二科1
4
院内压疮
4
内二科3、神经内科 1
5
液体渗漏
3
肿瘤科 1 、儿科 1 、中医科1
6
烫伤
3
内一1 、内二科 1、普内科1
7
皮肤划伤
3
神经内科 1 、儿科1 、普内1
8
药物不良反应
3
内二科3
9
给药差错
2
儿科1 、呼吸科1
10
血管通路不良事件
2
西区血透室2
11
针刺伤
2
消化科2
12
导尿致尿道损伤
1
急诊科1
13
***未遂
1
脑系科1
14
输血反应
1
肿瘤科1
合计50例
2013年不良事件汇总
内容提要
不良事件的定义、分级、分类
不良事件报告系统
典型案例共享
一、不良事件的定义、分级、分类
什么是不良事件？
不良事件：(adverse events)由于医疗系统管理问题导致患者受到伤害，这种伤害并非由患者本身疾病造成。由于伤害，导致患者需要额外的监护、治疗，住院时间延长，甚至导致患者死亡。
不良事件涵盖范围广，包括医疗、护理、后勤支持系统、设备、药品等范畴。
护理方面常见的不良事件有压疮、跌倒、坠床、烫伤、意外拔管、***、差错、缺陷等。
不良事件分类
病人辨识事件
给药相关事件
导管相关事件
针刺伤事件
标本采集相关事件
手术事件
输血事件
意外伤害事件
………
不良事件分级
警告事件（Ⅰ级） —— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良后果事件（Ⅱ级）——在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
未造成后果事件（Ⅲ级） —— 虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
隐患事件（Ⅳ级）—— 由于及时发现错误，未形成事实。
二、 不良事件报告
不良事件报告系统对于防范不良事件发生、保障患者安全的积极作用已经被人们所肯定和接受。
为什么要报告？怎样报告？哪些事件需要报告？向哪报告？报告的途径？
为什么要上报不良事件？
从错误中学****br/>不再犯相同的错误
分析原因----分享经验---