医疗机构申请执业登记注册书.doc

医疗机构申请执业登记注册书86121.doc医疗机构申请执业登记注册书86121
医疗机构申请执业登记注册书86121
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医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （章）
组建负责人 （章）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码 )
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
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医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期
年
月
登记号 (医疗机构代码 ) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它
（
）
隶属关系
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、 省辖市、地区 (盟)
属 ⑷省辖市区、地辖市属
⑸县 (旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡 (镇 )属
⑻村属 ⑼其它
（
）
主管单位名称
服务对象
⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会 +境外人员
（
）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码
□□□□□□
法
姓名
性别 □男□ 女
主
姓名
性别□男□女
定 出生年月
专业
要
出生年月
专业
代
职务
职称
负
职务
职称
表
责
人
最高学历
人
最高学历
占地
建筑
建筑面积中
面积
面积
业务用房面积
固定资金
万
资金总计
万元
流动资金
万元
元
服务方式
□门诊 □ 急诊 □ 住院 □ 家庭病床 □ 出诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注
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医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”
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代码 诊疗科目
备注
□ 01. 预防保健科
□ 02. 全科医疗科
□ 03.
内科
□
呼吸内科专业
□
消化内科专业
□
神经内科专业
□
心血管内科专业
□ 03
.05
血液内科专业
□
肾病学专业
□
内分泌专业
□
免疫学专业
□
变态反应专业
□
老年病专业
□
其他
□ 04. 外科
□ 普通外科专业
□ 神经外科专业
□ 骨科专业
□ 泌尿外科专业
□ 胸外科专业
□ 心脏大血管外科专业
□ 烧伤科专业
□ 整形外科专业
□ 其他
□ 05. 妇产科
□ 妇科专业
□ 产科专业

备注 代码 诊疗科目
□ 计划生育专业
□ 优生学专业
□ 生殖健康与不孕症专业
□ 其他
□ 06. 妇女保健
□ 青春期保健专业
□ 围产期保健专业
□ 更年期保健专业
□ 妇女心理卫生专业
□ 妇女营养专业
□ 其他
□ 07.
儿科
□
新生儿专业
□
小儿传染病专业
□
小儿消化专业
□
小儿呼吸专业
□
小儿心脏病专业
□
小儿肾病专业
□
小儿血液病专业
□
小儿神经病学专业
□
小儿内分泌专业
□
小儿遗传病专业
□
小儿免疫专业
□
其他
□ 08.
小儿外科
□
小