连续性血液净化的抗凝.ppt

CRRT的抗凝
目录
CRRT过程中的凝血功能
ICU病人的凝血特征
CRRT过程中使用的抗凝剂 —— 肝素和枸橼酸盐

抗凝试验
引导性问题
凝血功能的意义是什么？
凝血功能怎样影响CRRT的体外循环回路？
在CRRT过程中进行抗凝的目标是什么？
理想的抗凝治疗应该是什么样的？
什么类型的抗凝剂最常用于CRRT？
什么血液化验能够测量抗凝的效果？
凝血的3个主要步骤
使出血停止的生理学过程
最后一个步骤（3）：纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的反映过程和12种不同的化学介质（凝血因子）
1
2
3
CRRT中的凝血
与血液相接触的所有异物表面都会启动凝血过程
导管
血液管路
血液过滤器膜
有效的抗凝 （AC）能够预防血凝块的形成，是CRRT治疗的基本要素，可以优化液体和溶质的清除率以及延长过滤器的寿命
在ICU内，鉴于病人存在多种疾病，避免出血并发症与保持体外循环回路通畅之间的平衡是很难实现的
病人的凝血特征
对病人进行监测是评估抗凝治疗的基础
红细胞比容 成年男性： 45%~52%
成年女性：37%~48%
单位全血容积内红细胞的百分比
红细胞比容增加会导致血液黏性增高，这可能会导致通过体外循环回路和过滤器的血流减慢
血小板 成年人：150,000 - 400,000 / mm3
ICU内的病人可能存在严重的凝血功能紊乱，存在“高凝状态”或相反的情况
AC = CRRT过程中的抗凝
AC的目的是避免体外循环回路凝血，同时把对病人的全身影响降至最低
药物治疗：
作用于各种凝血因子和凝血级联反应中的各个阶段以防止凝血
常用的药物：
肝素和枸橼酸盐
全身抗凝：
对体外循环回路和病人同时进行抗凝
局部抗凝：
仅对体外循环回路进行抗凝
非药物治疗（不太常用）：
盐水冲洗和非血栓形成源性表面
.
理想的AC治疗
现有的疗法没有一种能够符合所有这些标准
根据病人和医院的条件、个人偏好以及医生对各种疗法的经验进行选择
防止过滤器凝血而没有出血风险
半衰期（药物的作用持续时间）短
作用仅限于体外循环回路
易于监测
没有全身不良反应
采用拮抗剂（以抵消抗凝药物的作用）
肝素
最初是从肝脏中分离出的（hepar = 希腊语中的肝脏）
现在仍然广泛用于临床的最古老的药物之一
一种天然存在于血液中的物质
使一种叫做凝血酶的凝血因子失去活性
充当血液内的抗凝物质
预防血凝块形成和防止已经形成的血凝块增大
口服应用时无效
肝素钠注射液来源于牛肺组织
肝素在CRRT治疗中的应用
CRRT中最常用的抗凝剂
优点：
普及性
价格便宜
使用方便
有大量的使用经验
临床医生熟悉
半衰期（药物的作用持续时间）短
使用常规实验室化验进行监测
缺点：
出血风险
HIT（肝素诱导性血小板减少症）
对鱼精蛋白的过敏反应*
鱼精蛋白 = 肝素的拮抗剂，能够抵消肝素的作用
血小板减少症 = 血小板的数量减少