透析失衡综合征.ppt

透析失衡综合征陈伟栋?透析失衡综合征( dialysis diseqilibrium syn-drome ,DDS )是由于快速血液透析诱导的血脑屏障两侧渗透压的改变,以脑水肿为特征,临床表现为神经系统功能障碍的一种临床综合征。?由 KENNEDY 等于 1962 年首先描述。是指由于透析原因引起的脑水肿导致的一系列神经症状,其诊断有赖于排除其他可能原因导致的中枢神经系统功能障碍。?易发生于首次透析、诱导透析以及慢性肾功能衰竭透析间隔太长及透析不充分、使用高效透析器患者, 常出现在每次透析结束前或之后不久,发生率 %~ %。?是在透析开始后 1h 至透析后半期或结束后数小时内出现的一过性的,以神经系统症状为主的综合征, 持续数小时至 24h 后消失。?临床上大多数表现为头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、嗜睡或烦躁不安、血压轻度升高等;症状严重者则抽搐、精神异常、昏睡、甚至昏迷和死亡。?脑电图所见为一过性的脑电波强度异常增加透析失衡程度评估?轻度为出现头痛、乏力、倦怠、烦躁、恶心、呕吐、血压升高、视力模糊和睡眠障碍; ?中度为肌肉间歇性痉挛、定向障碍、扑翼样震颤、嗜睡、心律失常、精神异常和惊厥; ?重度失衡表现为癫痫样发作、木僵、昏迷甚至死亡。失衡综合征的发生原因和机制? PAPPIUS 等提出的“尿素反向效应”尿毒症患者,体内***和体液潴留过多,在首次透析或透析诱导期,血浆中的***(尿素、肌酐等)水平下降过快,由于血脑屏障作用,脑脊液的尿素浓度下降缓慢,血脑之间产生尿素浓度梯度,从而产生渗透压梯度,使水进入脑脊液中,即尿素的反向渗透效应, 引起脑水肿和颅内压升高。?血液与脑脊液之间的 pH 失衡尿毒症患者有不同程度的酸中毒,透析后血液中 pH 、 HCO3 、 PaO2 均升高,说明血透能很快纠正酸中毒, 由于 CO2 通过血脑屏障弥散较快,而 HCO-3 通过较迟缓,造成脑脊液中 pH 的改善较迟,使脑细胞酸中毒持续存在,引起神经系统症状。另外,尿毒症时血 pH 值下降,血红蛋白与氧的亲和力低,容易解离,经过透析,血液中的酸中毒得到纠正,血红蛋白对氧的亲和力增加,更容易引起脑缺氧。?最近研究表明,透析失衡的分子基础可能与脑组织中水通道和尿素载体改变有关预防措施?调整干体重,对有些经济困难病人强烈要求多超滤的病人,我们应当说服病人,听从医生的医属,将干体重调整在适当范围。两次透析期体重增加在(1~2)kg以内,能有效防止透析中液体急剧变动而发生失衡综合征。?限制钠盐和水的摄入,合理控制蛋白质的摄入,以免血中***增长过多、过快。?首次透析者,血液速度避免过快,时间不宜过长, 一般不超过3小时,对于血中肌酐和尿素氮水平较高者,增加透析频率。?对于高度浮肿的患者,也可采用增加透析频率。?对首次透析或透析早期以及不能按时透析的患者,在透析的同时, 采用缓慢静脉滴注 5% 葡萄糖 10ml 加地塞米松 5mg, 可提高血浆渗透压,防止脑水肿,减少失衡综合征发生,必要时肌注或静注安定 5~10mg 。?为了防止体液和溶质快速清除造成失衡,首次透析尿素氮下降水平应限制在 30% 左右为宜;透析时间不应超过 3h, 透析频度可增加;?透析 30~60min 时适当降低血流量,血流量最高不超过 200mlmin 。?对急性透析患者,不宜选用大面积高效能透析器。一般透析器在血流量 200ml/min 时,体外尿素氮清除率为 140~175ml/min, 透析膜面积为 ~ 。