【专家笔谈】微创牙髓治疗的理论与实践.doc

【专家笔谈】微创牙髓治疗的理论与实践
【专家笔谈】微创牙髓治疗的理论与实践
作者：蒋宏伟本文发表于:中华口腔医学杂志, 2016,51(8): 460-464DOI: .-，尽可能保持结构的完整性是根管治疗后患牙能否长期存留的决定性因素。保存更多的牙体组织、维持牙体强度以抵抗结构形变已成为现今牙体修复及牙髓治疗过程的公认目标，也是优化修复后牙齿生物力学性能的关键。近年来随着牙髓生物学理论、牙髓治疗器械及材料的不断进步，使得微创理念指导下减少牙体组织损伤的诊疗方案得以在临床实施。2013年，Gutmann对微创牙髓治疗学（minimally invasive endodontics，MIE）赋予新的定义，即在现代牙髓根尖周病诊疗过程中最大限度地保存健康牙体组织结构的理念，强调在保证阻止病变发生或阻断已有病变发展的基础上，通过更好地保存牙体结构的完整性提高患牙远期保存率。MIE的理念应该涵盖患牙诊疗的全过程，包括：①从准确诊断到活髓治疗计划的确定，甚至包括不治疗的决策；②基于牙体解剖有目的性地尽可能保留颈周牙本质（peri-cervical dentim，PCD）的精细开髓；③根管扩大和成形过程中尽可能少地去除牙体组织并减少冲洗消毒药物对牙本质的损伤；④根管充填中的“无压力”及“一体化”牙根加强技术，减少垂直或侧方加压力量造成的根折根裂；
⑤再治疗或根尖手术中尽可能保存牙体结构；⑥以粘接修复为导向的牙髓治疗后冠部修复；⑦为桩核冠系统/冠修复建立健康的牙体边缘而行正畸牵引或冠延长术，而不是简单的拔除后行种植或固定桥修复。
一、微创理念指导下确定以患者整体健康为中心的治疗计划微创理念下确定治疗计划的重要原则：以患者整体健康为中心确定治疗计划，能简单就不要复杂。在经过检查与充分评估后，对某些病例甚至可能做出不治疗的最微创的临床决策。对根管治疗并不完善却长期无任何主观症状且临床各项检查均正常的患牙，可先暂时充填观察而非即刻行根管再治疗，若观察结果良好可直接行冠部修复；对于确需再治疗的患牙，一般也应先考虑无创的非手术再治疗，再到微创的显微根尖手术，即使是最终患牙无法保留也可采取微创的拔牙方式，尽可能保留牙槽骨组织。
MIE更加重视术前牙髓状态的判断，并积极实践活髓保存的治疗方案。活髓保存治疗主要包括间接盖髓术、直接盖髓术和活髓切断术，后两者对无菌操作要求严苛，因此建议明确深龋或可复性牙髓炎的诊断后，即利用橡皮障隔离获得无菌清洁的操作术野，以提高活髓保存治疗的成功率。随着牙髓生物学基础理论及临床研究的进步，原先应用于根尖未发育完成的年轻恒牙牙髓再生方案也被学者应用于牙根发育已完成恒牙的治疗，并有取得较好临床效果的报道。
髓炎；在特殊原因下牙冠完整需要根管治疗的牙齿（如自体牙移植后或因种植修复需要大量调磨的对HE牙等）进行牙髓治疗时均可考虑MIE的微创开髓方式。在显微镜的辅助放大和照明下，应用微创开髓车针及合适的超声工作尖，能够精准地控制PCD的去除量及洞型扩展范围。Clark等对传统开髓洞型进行了MIE改良与设计，上前牙MIE近切端的开髓设计更好地保留了对咬合前导和修复体固位都有重要作用的舌隆突；下前牙MIE偏切端的开髓，更多地保留PCD及舌隆突，且锉进入下前牙的舌侧根管更为便利；后牙的马蹄莲式开髓洞型、Ninja或Truss开髓洞型等保留了能够传导或缓冲咬合应力的部分髓室顶，在髓腔修整阶段也可以更好地保护PCD不被过多切削。当然这样做的重要前提是，根管系统可以得到有效的清理，不会遗留有害的感染物质。Krishan等近期研究发现，Clark等设计的保守开髓洞型可以提高前磨牙及磨牙的抗折性能，除了对磨牙（下颌）远中根管的清理效果有不利影响外，保守开髓洞型并不影响前牙、前磨牙根管以及磨牙近中根管（下颌）的清理效率。在数字化及精准医疗时代，锥形束CT联合3D打印辅助导航更加有助于MIE精准开髓的顺利实施。伴随3D打印技术在临床的应用，借助锥形束CT重建及3D打印制作开髓导板的CT引导下开髓（CT-guided endodontic access，CT-GEA）技术，能显著提高开髓的精准度，即使钙化根管也可以最大限度地保留PCD。
MIE改良开髓洞型以微创牙体修复为导向，在为进一步处理根管系统感染提供便利的同时，更多关注经治患牙后期修复和长期功能的使用需求，努力改变为操作便利而切削较多PCD的做法，体现了MIE长久保留患牙这一最终的治疗愿景。然而，应该注意的是，由于MIE中的开髓孔较小，术者视野局限，建议利用手术显微镜的放大及照明功能增强术者视野，同时应注意避免遗漏根管，术前可