孤独症儿童发展评估——评估表.doc

《孤独症儿童发展评估表》
（试行）
-学年
：
性别：
出生日期： 年 月 日
康复机构：
中国残疾人联合会康复部 制
省自闭症儿童康复救助中心
填写说明
1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。）
2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。
3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。
目 录
































一、孤独症儿童感知觉评估表
评估次数
第一次
第二次
第三次
评估日期
儿童年龄
岁月
岁月
岁月
评估员
代号
评估围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
1
视觉
视觉
注视
注视光线刺激
0-6月
2
注视颜色刺激
0-6月
3
视觉
追视
灵活追视
4-6月
★4
追视飘动物体
6-12月
5
追视快速运动物体
12-18月
★6
视觉
辨认
辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）
5-6月
7
辨认自己的影像
12-15月
★8
辨认常见物品
12-24月
9
辨认1种颜色
16-20月
10
辨认2种颜色
22-26月
11
找出两种不同的颜色
35-38月
12
视觉记忆及重整
指出图形拼块的正确位置
34-39月
13
指出动物拼块的正确位置
34-39月
14
完成物品拼板
45-49月
15
完成动物拼图
45-49月
16
颜色积木配对
45-49月
17
杯下寻物
58-62月
18
视觉
偏好
对图画感兴趣
20-25月
19
表现出使用惯用眼
30-36月
★20
听觉
听觉反应
母亲叫名有反应
0-6月
21
对突发声作出反应
0-6月
22
听到两侧或身后响声，头会转向声源
3-6月
★23
听觉注意
注意声音
0-6月
24
专心聆听音叉响声
5-6月
★25
专心聆听秒表
8-9月
▲26
听觉辨别
别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应
6-12月
27
聆听响板声及转向声源
7-15月
28
聆听哨子声及转向声源