病历书写电子修订稿.docx

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病历书写电子
抢救记录
记录时间：
参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：
病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施：
医师签名：

有创操作记录
记录时间：
操作名称： 操作时间：
操作结果及患者一般情况：
不良反应情况：
术后注意事项说明：

操作医师签名：
手术护理记录
（精确到时分） 离开手术室时间（精确到时分）
患者去向：□直接回病房 □回麻醉苏醒室 □回监护室 □其他
：□仰卧位 □截石位 □侧卧位（□左□右） □俯卧位 □其他
：□无 有（总量 ml)
：□无 有（全血 U 血浆 U 血小板 治疗量
冷沉淀 U 其他 U）
：术前 □正常 □压疮 □破溃 □其他
术后 □正常 □压疮 □破溃 □其他
： □无 □有负极粘贴部位：□大腿（□左 □右） □臀部（□左 □右）
□小腿（□左 □右）其他
：□无 □有 部位： □上肢（□左 □右） □下肢（□左 □右）
□其他
：□无 □电热毯 □温毯 □液体加温器 □其他
：□无 □病房带入 □手术室置入
：□无 □病房带入 □手术室置入
：常规病理标本□无 □有 数量
冰冻切片 □无 □有 数量
：□无 □有
：
巡回护士签名：
在住院病人（或家属）知情谈话记录第五条后另起一段
今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解。
病人或家属意见：□已告知病情，同意就地治疗。
□已告知病情，同意不转院。

麻醉不良后果及医疗风险告知内容
麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：
麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。
：
（1）局麻药中毒； （2)出血； （3）血胸、气胸；
（4）神经损伤 （5）误入椎管内； （6）其他。
：
（1）硬膜穿破（致颅内低压等）； （2）全脊髓麻醉； （3）神经根损伤；
（4）硬膜外