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绵阳富临医院
术中自体血回输知情同意书
姓名： 科室：床号：住院号：
术前诊断：
本院术中自体血回输方式为洗涤回收式自体血输血。该方式自体
血回输能避免异体血输血引起的血液传播性疾病及免疫反应； 适用于
有大出血风险患者；尤其对稀有血型患者，是一种有效、快捷、便利 的输血途径。
洗涤回收式自体血输血罕见不良反应如出血倾向、 血红蛋白血症、 肾衰竭、肺功能障碍、因手术创面的感染或手术室内的细菌引起的败 血症、弥散性血管内凝血。
以上内容已告知，在了解其风险后并同意实施自体血输血治疗， 请在 下面签字。
患者及患者家属/监护人签字： 年—月―日 经治医师签字： 年一月―日 备注：若术中出血少，收集血量不足以洗涤回输，仍会产生部分耗材 费用。
欢迎您的下载,
资料仅供套考!
致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学****资料等等
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术中自体血回输知情同意书
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血回输能避免异体血输血引起的血液传播性疾病及免疫反应； 适用于
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洗涤回收式自体血输血罕见不良反应如出血倾向、 血红蛋白血症、 肾衰竭、肺功能障碍、因手术创面的感染或手术室内的细菌引起的败 血症、弥散性血管内凝血。
以上内容已告知，在了解其风险后并同意实施自体血输血治疗， 请在 下面签字。
患者及患者家属/监护人签字： 年—月―日 经治医师签字： 年一月―日 备注：若术中出血少，收集血量不足以洗涤回输，仍会产生部分耗材 费用。
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