等级医院评审台账(院感).doc

等级医院评审台账
四、执行手卫生规范,. 按照《医务人员手卫生规范》,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手 卫生提供必需的保障与有效的监管措施。ﻫﻫ台账资料ﻫ１、手卫生管理制度【感控办】ﻫ2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】ﻫ3、手卫生培训【感控办】ﻫ4、手卫生检查与反馈【感控办】ﻫ５、手卫生设备和设施(现场查看)【各相关科室】ﻫ6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】ﻫﻫ4．　按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》要求指导并规范外科手术部 位感染的预防与控制工作,手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。ﻫﻫ台账资料ﻫ1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】ﻫ2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】ﻫ３、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】ﻫ4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】ﻫ５、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】ﻫ6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】ﻫ7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】ﻫ8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】ﻫ9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】ﻫ10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】ﻫ１1、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】
12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】ﻫ
4． 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行）》、《导尿管相关尿路感染　预防与控制技术指南(试行)》等文件,对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留 臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实执行。
台账资料
1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】ﻫ2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】
3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】ﻫ4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】ﻫ５、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】ﻫ6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】ﻫ7、各种管道记录、评估【相关科室】ﻫ8、统计调查【院感办】ﻫ9、培训资料【院感办、护理部】 根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防 护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。ﻫ台账资料ﻫ１、防护用品配置【感染科、防保科、相关科室】ﻫ2、职业暴露应急预案、演练的记录与图片【感染科、院感办、相关        科室】ﻫ3、职业防护考核标准【院感办】ﻫ4、医疗废物管理及收集制度【院感办】ﻫ5、医疗废物管理预案【院感办】ﻫ6、医疗废物处置流程、合同【院感办】ﻫ７、医疗废物培训【院感办、科室】ﻫ８、医疗废物管理检查【院感办】
9、医疗废物回收登记、暂存处标识(现场查看【院感办、相关科室】ﻫ10、医疗废物回收人员体检及预防接种【院感办、防保科】ﻫ11、医务人员职业防护制度【院感办】
１２、医务人员职业暴露报告与应急处理预案【院感办、临床科室】ﻫ13、医务人员艾滋病职业暴露管理办法【院感办】ﻫ14、医疗废物意外事故应急处理预案【院感办、相关科室】
1５、锐器伤、职业暴露处置、穿脱防护用品流程【院感办、相关科室】ﻫﻫ４．　有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录。ﻫﻫ台账资料ﻫ1、检验科医院感染管理制度【院感办】ﻫ2、生物安全管理制度及流程【院感办、检验科】ﻫ3、微生物室医院感染管理制度【院感办】ﻫ４、安全记录【检验科、检验科】ﻫ５、安全制度与流程管理培训【检验科】ﻫ６、个人防护用品【检验科】ﻫ７、传染病职业暴露应急预案【院感办】
8、检验人员职业暴露应急预案【院感办】ﻫ9、职业暴露记录【检验科】
10、消毒记录、监测资料【检验科】ﻫ11、医疗废物登记资料【检验科】ﻫ１2、督查记录与反馈【院感办】
十九、　医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要 求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
ﻫ台账资料ﻫ1、医院感染管理核心制度【院感办】ﻫ2、重点部门、重点部位管理制度【院感办】ﻫ３、医院感染管理各科、各类人员职责【院感办】
4、医院感染管理组织系统、人员配备【院感办】
5、医院感染管理工作计划、安排、总结【院感办】ﻫ6、医院感染管理工作会议记录【院感办】ﻫ7、医院感染管理通讯【院感办】ﻫ8、医院感染预防和控制措施【院感办】ﻫ9、医院感染管理各种流程【院感办】ﻫ１０、医院感染管理质量考核标准【院感办】ﻫ１1、医院感染院、科两级督查记录【院感办、各相关科室】ﻫ１２、督查结果反馈、原因分析、整改措施、整改效果【