南京城镇职工基本医疗保险手册.doc

南京城镇职工基本医疗保险手册一、医保基本政策 1、如何参保职工参保由用人单位统一到社会保障经办机构办理《南京市民卡》( 以下简称市民卡), 按规定办理有关参保手续,履行缴费义务后,职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。凡退休人员占在职职工比例超过 33% 的用人单位,须为超过在职职工人数 33% 以上部分的退休人员一次性缴纳 10 年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。基本医疗保险调节资金缴纳标准由市劳动保障部门根据上一年度本市社会平均工资测算后确定,并向社会公布。用人单位不得将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员, 以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险,骗取医疗保险待遇。 2、如何缴费用人单位按照在职职工工资总额的 9% 缴纳,在职职工按照本人工资收入的 2% 缴纳,退休人员不缴费。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。 3、个人账户如何建立与使用划入个人账户的比例为: 35 周岁及以下, 按本人缴费基数的 3% 划入( 含个人缴纳的 2% ); 36 周岁至 45 周岁,按本人缴费基数的 % 划入(含个人缴纳的 2% ); 46 周岁至退休前, 按本人缴费基数的 % 划入(含个人缴纳的 2% ) ;退休(职)人员按本人上月实发养老金的 % 划入。不满 70 周岁的退休人员最低标准为 70元/月( 含应由个人缴纳的大病医疗救助费, 下同),满 70 周岁不满 80 周岁的退休人员最低标准为 100 元/月, 80 周岁及以上退休人员最低标准为 150 元/ 月,建国前参加革命工作的老工人最低标准为 200 元/ 月。个人账户不仅可用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、定点零售药店购药费用以及职工住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等费用中个人负担的费用, 且可支付体检、门诊、住院、购药等个人自理及自费的医疗费用。个人账户资金不足支付时, 由个人现金支付。个人账户的本金和利息为个人所有, 可以结转使用和依法继承, 一般不得提取现金。 4、参加大病医疗救助有何规定凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员, 均要参加大病医疗救助。大病医疗救助费原则上由参保人员(含退休、退职人员)个人按每人每月 10 元标准缴纳,其中:在职职工由参保单位按月统一代扣代缴; 灵活就业人员由个人按月缴纳; 退休、退职人员每月直接从本人医保个人账户中扣缴或由单位申请代扣代缴。 5、什么是“起付标准”和“最高支付限额”起付标准又称起付线, 是指统筹基金开始支付前, 按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度, 也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费; 最高支付限额, 就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”,是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。目前, 我市参保人员门诊统筹、门诊慢性病和住院均要负担起付标准。一个自然年度内统筹基金最高支付限额为 18 万元;大病医疗救助基金不设最高支付限额。 6、基本医疗保险用药有哪些规定目前本市基本医疗保险用药执行《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》( 2010 年版) (以下简称《药品目录》)和南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录。《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品主要是临床治疗必需, 使用广泛, 疗效好, 同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品, 主要是可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录是临床治疗必需, 疗效较好, 价格较低的治疗性医疗机构制剂。根据《药品目录》对药品使用限定的要求和定点医疗机构、定点零售药店医保服务范围, 综合考虑不同定点医疗机构的医疗水平、医生资质和地理位置等因素, 分别确定各定点医疗机构和定点零售药店的用药等级。参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药( 含民族药) 所发生的费用, 应由基本医疗保险基金支付的, 甲类药品按基本医疗保险的规定支付, 乙类药品先由参保人员按规定的比例自付, 其余部分再按基本医疗保险规定支付。使用中药饮片所发生的费用, 除国家规定的基本医疗保险基金不予支付的药品外,均按基本医疗保险的规定支付。定点医疗机构和定点零售药店对参保人员就医用药应选择安全有效、价格合理的药品, 并根据病情按以下原则掌握药量:门诊急性疾病 3 日量,慢性疾病 7 日量,最长不超过 30 日量;中药煎剂不超过 7 剂量,特殊情况可适当延长,最长不得超过 14 剂量。出院带药不得超过本次出院诊断疾病的用药范围,一般疾病为 7 日量,慢性疾病 15 日量。定点医疗机构为参保病人使用有自付比例的乙类药品或自费药品时, 应告知并征得病人或家属同意,其中自付比例 30% (含 30% )以上的乙类药品和自费药品,必须经病人或家属签