儿童支气管哮喘诊年 病例.ppt

儿童支气管哮喘诊年+病例
病例1
患儿,男,6岁,因咳嗽喘息1天，气促半天入院，既往有10余次喘息史，有湿疹史，母亲有“支气管哮喘”，既往未正规检查及治疗。入院查体：呼吸40次/分，可见“三凹征”，无紫绀，双肺可以闻及中量呼气相为主的哮鸣音，心率120次/分，节律齐，无杂音，余查体无异常。肺功能：FEV1 62%预计值，雾化吸入沙丁***醇15分钟后测FEV1 98%预计值，SaO2 91%。入院诊断：儿童支气管哮喘急性发作中度。入院后给予“普米克2ML+沙丁***”高频雾化吸入，Q20分钟1次，同时用静脉氨茶碱及***强的松龙，雾化3次后患儿病情好转，呼吸平，心率80次/分，双肺哮鸣音消失，雾化改为Q6H,共住院3天出院。出院后用舒利迭50/100ug 1吸 BID吸入治疗，按需使用万托林吸入，出院14天随访无症状，无需用万托林，继续前吸入舒利迭3月，复查肺功能无异常。继续前吸入舒利迭3月仍无症状，复查肺功能无异常，改为舒利迭50/100ug 1 吸QD 6月仍无症状，复查肺功能无异常，现改为辅舒***50ug BID吸入仍无症状。
一、诊断标准
1、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促、和胸闷。
5、临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：⑴支气管激发试验或运动激发试验阳性；⑵证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂【如沙丁***醇（Salbutamol）】后15min第一秒用力吸气量（FEV1）增加≥12%或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1—2周后，FEV1增加≥12%；⑶最大呼气流量（PEF)每日变异率（连续监测1—2周）≥20%。
符合滴1—4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。
二、5岁以下儿童喘息的特点
1、5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程；喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型；⑴早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要示由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。
⑵早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）；患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续致学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒感染有关。⑶迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至***期，气道有典型的哮喘病理特征。
但是应该注意，第1、2种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。
2、5岁以下儿童喘息的评估：80%以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断。
喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：⑴多余每月1次的频繁发作性喘息；⑵活动诱发的咳嗽或喘息；⑶非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；⑷喘息症状持续至3岁以后。
哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：⑴父母有哮喘病史；⑵经医生诊断为特异性皮炎；⑶有吸入变应原致敏的依据。
次要危险因素包括：⑴有食物变应原致敏的依据；⑵外周血嗜酸性粒细胞≥4%；⑶与感冒无关的喘息。
如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。因此，对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2—6周后进行再评估。
必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。因此，对这些患儿必须定期（3—6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。