2021年健康评估的内容和方法讲义.ppt

第一节　健康评估的内容
健康史评估
心理评估
社会评估
身体状况评估
常用实验检查
心电图评估
影像检查评估
资料分析与护理诊断
护理病历书写

重点：基本理论、基本知识和基本技能。
健康评估的内容和方法
2020/12/4
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健康史的内容
一般资料
主诉
现病史
既往史
用药史
生长发育史
家族史
健康评估的内容和方法
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一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。
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主诉
概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
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现病史
概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。
内容
患病时间与起病情况；
主要症状特点及演变情况；
伴随症状；
诊疗及护理经过；
病后一般情况。
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既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。
既往健康状况及患病史
外伤、手术史
预防接种史
过敏史
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用药史
包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。
特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。
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生长发育史
出生及成长情况
日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活****惯与嗜好，活动与休息情况等。
月经史
记录格式：
婚姻史
生育史
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家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
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第二节 健康评估方法与注意事项
健康史评估的方法与技巧
健康史评估的注意事项
健康评估的内容和方法
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