儿童社区获得性肺炎管理指南(2007).doc

社区获得性肺炎定义
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（nosocomail pneumonia NP；或称hospital acquired pneumonia，HAP）而言。该定义强调；（1）肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是指肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线的异常改变。本指南不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；（2）CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念；其包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎；（3）原本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学。研究CAP病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果已使用过抗生素，CAP常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学的假阴性。
         指南的证据水平和推荐等级
根据循证医学（evidence based medicine，EBM）的要求，本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为Ia、Ib、II、III、IVa、IVb，而推荐的等级按高低排列分别是A+、A-、B+、B-、C和D，供儿科医师参考（表1）。文中未表明证据等级者均按等级D对待。
                                             表1  证据分级水平和指南推荐等级
   研究设计状况                              证据水平        推荐等级
多中心同质RCTs及其高质量的近期SR                             Ia                A+
一项或多项严格设计的RCTs，但未综合               1b                A-
一项或多项前瞻性研究                             II                B+
一项或多项回顾性研究                             III                 B-
专家观点的正式综合                               IVa                C
非正式的专家观点或其他资料                       IVb                D
注：RCTs为随机对照研究；SR为系统综述
病原学
     CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。
    一、病原学概述
1病毒病原  占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14％～35％，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等【II】。
2细菌病原   儿童CAP血细菌培养阳性率仅5％～15％，不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占比例。细菌病原在发展中国家更是重要，常见细菌包括肺炎链球菌（Streptococcus pneumonia，SP）、流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae，HI）（主要是b型，其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见）、金黄色葡萄球菌（Stapphylococcus aureus，SA）和卡它莫拉菌（Moraxella catarrhalis，MC），此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。SP是出生20d后个年龄期小儿CAP的首位病原菌，HI主要见于3个月～5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿【II】。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能【Ib】。
3肺炎支原体（Mycoplasma pneumonia，MP）、肺炎衣原体（Chlamydi