医疗机构病历管理规定.pptx

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医疗机构病历管理规定
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医疗机构病历管理规定
2013年11月20日，国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。该《规定》分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条，自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）予以废止。
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一、修订背景
为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》，对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。
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二、主要修改内容
（一）文件整体系统性、条理性加强。　2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。
2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
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（二）内容更加详实、具体、完善。
修订后的《规定》完善了以下内容：
增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门。
增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求。
增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求。
增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。
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（三）增加电子病历管理相关内容
2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。因此，2013版《规定》 明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”，并规定了相关管理要求。
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（四）与相关法律法规、规范做好衔接
近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》等法律法规,对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接，体现新要求。
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亮点：
1、门诊病历原则上由患者保管
2、知情同意书范畴扩大
3、强化了患者隐私权的慨念
4、对死亡患者病历的复印权利作出了明确规定
5、增加了电子病历的相关内容
6、新设医疗机构单方封存病历的规定
7、病历封存须为复印件
8、医疗机构变更撤销时的保管责任
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第一章 总 则
第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全（保证病历资料客观真实完整），维护医患双方的合法权益，制定本规定。（目的 注重医疗质量和安全）
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
（定义）
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第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。（适用范围）
第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
（对电子病历的法律地位作出明确规定）