2021年母婴保健技术申请表.doc

附表1
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：
申请单位：地 址：
机构类别：
全部制形式：
申请技术服务项目
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
申请单位： （章）
年 6 月 9 日
附表2
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 （章）
法定代有些人 （章）
登记号
机构性质
申请日期 6 月 9 日
同意文件 字（ ）第 号
中国卫生部制
附表2-1
填 表 说 明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》
时专用。
2、医疗机构代码 根据卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码
及数据库管理措施（暂行）和补充要求相关要求填写》。
3、附表2-2隶属关系 在后面括号中填写应选项目标号码，只能填一个。
4、附表2-2全部制形式 在后面括号中填写应选项目标号码，只能填
一个。
5、附表2-2服务对象 填写要求同4
6、附表2-2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表
人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写含有法人地位主管单位
法定代表人姓名。
7、附表2-3在科室设置情况表□内用划“√”方法填报。
8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组），
应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级），只填报到一级
服务科目；未开展服务科目无须填报。
9、附表2-4在每项空格中填写对应项目标人数。
10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健
技术考评合格证书》医疗保健技术人员。
11、附表2-5设备 医疗保健机构根据《母婴保健专题技术服务基础标准》
要求医疗设备标准，逐项填写。
附表2-2 医疗保健机构简况
机构名称：
机构评审同意等级： 一 级 等
登记号(医疗机构代码) L-04000001-C0001
全部制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 ( 2 )
隶属 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地域(盟)属(4)省
关系 辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其它 ( 5 )
主管单位名称
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ 1 ）
机构地址
电话
传真
邮政编码
法定代表人
姓名 性别 男
关键责任人
姓名 性别 男
出生年月 专业 内科
出生年月 专业 内科
职务 院长