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执业医师技能考试病例分析1结核病结核分枝杆菌引起,慢性炎症,肺结核最常见飞沫传播、消化道传播病理变化渗出、增生、干酪样坏死分型:Ⅰ原发型肺结核;Ⅱ血行播散型肺结核;Ⅲ继发型肺结核;Ⅳ结核性胸膜炎;Ⅴ肺外结核诊断记录:病变范围、部位、分类类型、痰菌情况、化疗史2肺结核诊断要点:全身症状、呼吸道症状;高度警惕结核:,抗感染治疗无效;;;;、免疫抑制性疾病或使用免疫抑制剂;;、肛瘘、长期淋巴结大既往肺结核密切接触史。鉴别诊断:肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张进一步检查:影像学、痰检、结核菌素试验、血清学(结核抗体、ESR)治疗:1、抗结核化疗:早期、联用、规律、适量、全程;2、手术治疗;3、对症治疗3结核病女,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2月。5年前受凉后反复出现低热、咳嗽、可白色粘痰,予抗生素、祛痰治疗,1月后症状未见好转,后拍片诊为“侵润型肺结核”,肌注链霉素1月,口服利福平、雷米封3月,症状逐步减轻,自行停药,此后间断咳嗽、咳痰,2月前咳嗽加重,少量咯血伴低热、胸闷、盗汗。6年前曾查血糖高,间断服用降糖药,无药物过敏史。查体:℃,两上肺呼吸音稍低,,并闻及少量湿啰音,余无特殊。化验:血Hb110g/L,*10^9/L,N53%,L47%,PLT210*10^9/L,ESR35mm/h,,尿蛋白(-),尿糖(++)。4肺结核诊断及依据:1、肺结核(侵润型?慢性纤维空洞型?)2、2型糖尿病。鉴别诊断:支气管扩张、肺脓肿、肺癌进一步检查:1、胸部影像学检查X线胸片;2、痰查结核杆菌(必要时纤支镜活检或分泌物检查)、血清结核抗体;3、检查胰岛功能胰岛素释放试验、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白测定。治疗原则:正规抗结核、积极治疗糖尿病5结核性胸膜炎干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸诊断要点:1、症状:全身症状、局部症状;2、体征;3、影像学鉴别诊断:1、干性胸膜炎以疼痛为主,主要与肋间神经痛、心绞痛、大叶性肺炎、带状疱疹等鉴别;2、湿性胸膜炎以渗出为主,主要和胸腔积液鉴别进一步检查:1、胸水性质、病原学;2、结核一般检查:血常规、肝肾功能、ESR、结核抗体、PPD试验、痰检、胸部影像学治疗:抗结核化疗、胸腔穿刺抽液、合理使用激素6结核性胸膜炎男,30岁,低热伴右侧胸痛1周。1周前无诱因出现午后低热,℃,夜间盗汗,伴右侧胸痛,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,出现胸闷、气短查体:右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱至消失,心界左移,心右界叩不清。7结核性胸膜炎诊断及依据:右侧胸腔积液,结核性胸膜炎可能性大依据鉴别诊断:肿瘤性胸腔积液、心力衰竭致胸腔积液、低蛋白血症致胸腔积液、其他疾病致胸腔积液进一步检查:胸部X线、超声定位、胸穿(常规、生化、病理)、PPD试验、结核抗体、肝肾功能治疗原则:抗结核、胸穿放液、糖皮质激素8结核性心包炎诊断要点:1、症状:早期疼痛,后期大量积液或心包缩窄导致心包填塞症状:呼吸困难、干咳、声嘶、下肢肿;中毒症状;2、体征:渗出期可闻及心包摩擦音;心包积液体征;3、辅检:胸片、心电图、彩超鉴别诊断:1、渗出期和急性心肌梗死(心电图ST--T);2、其他原因心包积液鉴别:结缔组织病、化脓性、尿毒症;3、缩窄性心包炎和限制性心肌病:进一步检查:超声心动图、胸部CT、心包穿刺、活检、结核相关检查治疗原则:抗结核、激素、心包穿刺、手术9结核性心包炎男,60岁,以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿1年,在多家医院治疗无效来诊1年前劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿,按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治疗无效,伴乏力、食欲不振,体温正常,既往曾患“肺结核”。查体:慢性病容,口唇发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,双侧呼吸动度减弱,双下肺叩诊浊音,未闻及呼吸音,可及收缩期心尖负性波动,心脏浊音界不大,心音低钝,未闻及心脏杂音及心包摩擦音,肝右肋缘下3cm,质硬,轻度压痛,移动性浊音阴性,双下肢轻度水肿。实验室检查:血常规正常、尿常规蛋白(+),肝功能:ALT92U/L,AST74U/L,GGT70U/L,肾功能正常。10