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肝脾破裂.doc


文档分类:医学/心理学 | 页数:约4页 举报非法文档有奖
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肝、脾破裂1主诉及现病史       外伤后持续性全腹痛3小时。该患缘于3小时前因被车挤压后出现上腹部钝痛,30分钟后腹痛扩散为全腹痛,无腰背部及肩部放散痛,伤后曾在当地医院予以补液、止血等治疗(具体药名、药量不详)。但腹痛未见缓解,腹痛发作呈持续性,并出现腹胀。病程中无寒战、发热,无恶心、呕吐,无呕血、便血,无心悸、气短,无呼吸困难,无昏迷,无大小便失禁(休克:烦躁不安或表情淡漠,四肢湿冷,呼吸急促,出冷汗,口渴明显)。今为进一步诊治,前来我院就诊。急诊室以腹部闭合性损伤收入院。患病以来,睡眠不良,未进饮食,无大小便。2专科情况       腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹压痛阳性,反跳痛阳性,肌紧张阳性,以左上腹部为著。未触及包块,肝脾均为触及。肺肝界位于右锁骨中线第6肋间,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,听诊未闻及肠鸣音。3病情分析及鉴别诊断       该病人诊断为腹部闭合性损伤,泛发性腹膜炎。实质性脏器损伤的可能性大:病人以内出血症状为主,早期出现休克,贫血貌,腹痛呈持续性,一般并不很剧烈,腹膜刺激征也并不严重。出血量多时可有腹胀和移动性浊音阳性。超声、CT检查及腹穿抽出不凝血有助于诊断。但可除外(1)空腔脏器损伤:病人以感染中毒症状为主,腹膜炎体征明显,肺肝界下移或消失,肠鸣音减弱或消失。X线可见隔下有游离气体、腹穿可抽出肠液有助于诊断。(2)单纯腹壁损伤:一般症状和体征较轻,表现为受伤部位疼痛,局限性腹壁肿胀、压痛,或有时可见皮下瘀斑。超声、CT检查及腹穿阴性助于诊断。初步诊断腹部闭合性损伤泛发性腹膜炎治疗计划: 1、二级护理、禁食水。2、提检血常规,血凝,尿常规,肝功、离子、血糖,免疫常规,床头心电,胸片,CT(2天内完成)。3、请上级医生会诊。4、必要时全麻下行剖腹探查术。4主任医师查房       张东宝主任医师查房:该患为老年男性,以外伤后持续性全腹痛3小时于2010年2月7日19时30分急诊入院。查体;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹压痛阳性,反跳痛阳性,肌紧张阳性,以左上腹部为著,未触及包块,肝脾均未触及。肺肝界位于右锁骨中线第6肋间,双肾区叩痛阴性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,听诊未闻及肠鸣音。指示:病人有泛发性腹膜炎,应急诊手术探查,行术前准备,待术中所见下临床诊断。5术后病程记录      2008-4-21 景春友,男,65岁。该患今日急诊在全麻下行5术后病程记录 “剖腹探查、脾切除术”。术中见脾脏上级膈面有一横行5cm的破裂口,深度约3cm,破裂口不断有血液流出,探查腹部余脏器均未见异常,腹腔积血及血凝块量约为1500毫升,术中诊断脾破裂,遂行脾切除术(毕Ⅰ式吻合),盐水冲洗腹腔,确认无活动性出血,脾窝及胰尾部各放置胶管引流1枚,分别戳口引出,清点纱布、器械无误,逐层关闭腹腔,术毕。手术过程顺利(详见手术记录),术中输血600毫升。术后患者安返病房。将切除之标本交与病人家属观看后送检病理。术后给予一级护理、禁食水、多功能心电监护、吸氧、留置导尿、胃肠减压、补液、预防感染等治疗,密切观察病情变化。临床诊断腹部闭合性损伤泛发性腹膜炎脾破裂诊断依据1、病史:2、查体:3、辅助检查:4、术中所见:治疗计划1、全麻下行脾切除术。2、补液、预防感染。2008-04-228:00 主任医师查房

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  • 上传人changjinlai
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  • 时间2020-09-27