病程记录书写格式及要求.ppt

病程记录书写格式及要求1精选课件首次病程记录日常病程记录上级医师查房记录交(接)班记录转科记录阶段小结抢救记录术前小结术前讨论记录麻醉记录手术记录术后首次病程记录。病程记录病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、医师履行向患者及其近亲属告知义务行为等重要事项。2精选课件首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师完成,试用期医师、实****医师及未获得执业医师资格的研究生不得书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括:一般项目、病例特点、诊断依据(病史、症状、体征及辅助检查)、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断一、首次病程记录书写格式及要求3精选课件首次病程记录具体要求(一)“首次病程记录”,另起一行顶格书写记录的时间,X年X月X日X时X分。:姓名、性别、年龄,因XXX症状,XX时间,以“XX”病,于X年X月X日X时X分经门诊(急诊或由X医院)收(转)入院。:应充分概括患者所患疾病的特征及表现。能够支持疾病诊断的发病特点、症状、体征及辅助检查。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。:针对主病总结归纳四诊资料,对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析,得出辨证结论。西医诊断依据:1、病史,2、症状,3、体征,4、:指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断。如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析首次病程记录具体要求(二)(1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。(2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待查”,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。首次病程记录具体要求(三):指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性,要写具体内容,不得过于简单。内容如下:①拟查项目;②治疗:列出西医治疗原则、药物及有关内容;中医的治法、方药;③对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。。首次病程记录具体要求(四)7精选课件首次病程记录9:00患者马慧生,男,65岁,主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25日9:00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。一、,急性起病。:于进食早餐时,突然摔倒在地,呼之不应,呕吐,非喷射样,呕吐物为胃内容物,呼吸急促,时有躁动,右侧肢体瘫痪。,最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗,血压控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余,心房颤动病史5年,偶发心绞痛,服用鲁南欣康、心血宁等,病情稳定,心率在60~80次/分钟之间。否认糖尿病病史;否认肝炎、结核等传染病病史。:血压170/80mmHg,呼吸急促,鼾声,两肺未闻及干湿性啰音,心音强弱不一,心率126次/分钟,心律绝对不齐,无杂音,肝脾未触及,双下肢不肿。神经系统:浅昏迷,双瞳孔等大等圆,直径约,对光反射迟钝,左侧肢体疼痛刺激有屈曲逃避反应,右上肢肌力Ⅰ级,右下肢肌力Ⅱ级,肌张力略高,双Babinski’s(+),脑膜刺激征(-)。舌质暗红,苔白腻略干,脉滑数,促。:CT:急诊报告脑实质内未见明显异常;EKG:快速房颤。动脉血气分析:,余正常。9精选课件二、中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘要:老年男性,急性起病,进展快,神识不清,右侧偏瘫,喉中痰鸣,喘促,口中气臭,腹胀便闭,呕吐,肢体强直,舌质暗红,苔白腻略干,脉弦滑数,促。据其临床特点,当诊断为中风病,但要与厥证、痫证、痉证鉴别。厥证可突然昏仆,不省人事,当伴有四肢不温或厥冷,无偏瘫之相,移时可醒无他状;伴有神昏,但多出现在抽搐之后,无半身不遂等,因此本病诊为中风无疑。痫证发作突然昏仆倒地,与中风病相似,但常在仆地是口中作声,如猪羊啼叫,四肢抽搐而口吐白沫,移时