医疗质量安全综合考评细则(医技)培训课件.docx

医技质量安全综合考评细则医技科室年月########戒民医院分分分分分分一、依据国家卫计委〈〈医院管理评价指南(2011版)》、〈〈湖北省综合医院评价标准实施细则》、〈〈##皓重点评审标准》、〈〈三级综合医院评审标准实施细则》制定。二、主要内容包括科室管理、工作质量、质量管理、医疗安全、质量与效率指标、放射防护六部分,共计600分,具体如下:(一)科室管理(基础质量) 100(二) 工作质量(关键环节质量) 100(三) 质量管理(环节质量) 100(四) 医疗安全 100(五) 质量与效率指标(终末质量)101(六) 放射防护 100注明:涉及射线科室共六部分;未涉及射线科室主要为前五部分。四、本考核细则白2018年1月1日起执行。第一部分:科室管理(基础质量)监控评分记录 合计得分:检查时间: 检查者签名: 考核评分项目分值100要 求考核检查方法扣分原因扣分科室管理40科室有质量管理小组,管理制度、质量管理标准,定期进行质量评价与改进。工作有计 戈1J、有总结,出现问题有整改措施。抽质控人员介绍当月质量自查情况, 对自查出来的问题有无及时整改、记录。记录不全扣 5分,无记录扣40分。人员资质20员工满足工作需要,人员资质符合岗位要求。医师、技师持证上岗,诊断报告由具备专业资质的执业医师出具诊断报告查签发报告人员有无执业医师证,操作人员有无大型设备上岗证。一人不符合要求扣5分。人员培训、业务学****30科室学****每月至少两次, 应有学****记录、讲义、人员签字等齐全记录查业务学****记录记录本,并理论考核工作人员 1-2次(三基+制度),未开展学****扣10分,学****资料保存不全扣5分,回答不全扣5分征求意见本10每月各相关临床科室至少有一次征求意见记录,满足临床项目的检查与需要。有收集意见渠道,定期召开医技与临床病例讨论会,有记录。抽查登记本及记录本,征求临床医师意见,记录缺一次扣10分,在有条件的情况下未能满足临床需求一次扣5分。第二部分:工作质量(关键环节)监控评分记录 合计得分:考核评分项目分值100要 求考核检查方法扣分原因扣分技术操作符合规范10有技术、设备操作规范无操作规范不得分,不齐全扣5分。20定期召开医学影像病例读片会,有记录 (影像专业)查集体阅片记录本,无记录不得分,记录不全扣 2分建立并执行标本查对制度,病理切片、蜡块保存符合规定:①有标本查对制度和标本、切片查对交接记录并签字②一般标本保存不少于1个月,容器密闭,标识清晰,有序放置。冰冻切片与腊切片保存完好,送检单装订成册③蜡块封存保存时间不少于20年,病理科应具备相应资料保存条件,单独存放,专人保管,建立查询系统和借阅制度(病理科)①查标本查对制度文件及记录:无制度扣 5分,未执行查对制度或未登记扣5分,出现错误报告不得分。②1例不符合规定扣1分③标本保存无序扣1-2分落实临床输血用血登记制度和用血报批手续、输血前检验和核对制度①输血前检查项目齐全、规范②严格执行输血技术操作规程③有急诊用血制度(输血科)一项达不到扣10分20(3)落实临床随访制度,开展临床随访,随访有记录,每月至少随访10位患者,疑难讨论的病人随访率达 100%无随访记录不得分,少一位患者随访记录扣 1分诊断报告及时、准确、规范,有审核制度。20①诊断报告书写规范,叙述清楚②对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字;对错误的诊断报告,有上级医师的更正重新报告及签字③要求诊断报告对临床有指导性意见④大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间V24小时。急诊报告时间<30分钟,门诊平诊<2小时。特殊检查<48小时随机抽查诊断报告:一项达不到要求扣 5分;疑难危重病人讨论制度20疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录;对出院仍未能确诊的待查病人应有相关专科或全院讨论意见记录。要求疑难危重病人在临床联系本中有随访和联系记录。查疑难危重病人讨论记录本及临床联系记录本, 落实疑难危重病人相关记录。缺1例记录扣3分有明确的危急值范围,按规范向临床报告。10涉及到危急值的科室需要有危急值报告制度,并根据新的诊疗规范及临床需求设定个性化危急值报告范围。做到报告的准确性、及时性、完整性。医务人员危急值知晓率达100%无危急值范围标准扣2分,危急值未按规定向临床报告每例次扣2分,报告记录不全一例扣2分。考察科室人员危急值上述制度和工作流程, 知晓率V100%扣5分。检查者签名: 检查时间: 第三部分:质量管理(环节质量)监控评分记录 合计得分:考核评分项目分值100要 求考核检查方法扣分原因扣分急救知识操作培训20对科内人员进行心肺复苏、气管插管等急救知识及操作培训,均要求考核合格。缺人员培训计划、未按主管部门要求参加相关培训,一人不合格扣10分。交接班10交接班内容要有内