医师定期考核表().docx

附件1医师定期考核表(一般程序)考核年度姓名性别出生年月相片(大一寸)学历毕业学校工作单位参加工作时间医师资格证书编俏取得时问医师执业证书编俏取得时问执业情况在职/返聘执业经历执业范围考核信息考核周期年 月至,牟 月医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定完成工作数量合格口 不合格口完成工作质量合格口不合格口完成政府指令性工作情况合格口 不合格口执业机构评定意见合格口 不合格口执业机构盖章 年月日考核机构复核意见:同意口不同意□考核意见职业道德评定执业机构评定意见:合格口不合格口执业机构盖章 年月日考核机构复核意见:同意口小同意口业务水半测评口有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试口相关专业技能操作考试口对其本人书写的医学文书的检查口患者评价和同行评议结论 合格口不合格口执业机构盖章 年月日考核结果合格口不合格口考核机构(公章)年月日同意口小同意口卫生行政部门(公章)年月日备注注:1、在选定的口内打W。2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件4医帅定期考核表(简易程序)考核年度:姓名性别出生年月学历毕业学校相片工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况执业经历执业范围受到的表彰、奖励医良好行为完成的政府指令性任务师行记录取得的科研技术成果为违反医疗卫生管理法规记不良和诊疗规范受到行政处录行为罚、处分情况记录发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由本人签名: 年月曰执业机构评定意见:同意口』、同意口执业机构盖早 年月曰考核机构复核意见:同意口』、同意口考工作成绩评完