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河北省残疾人基本情况调查表.doc


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河北省残疾人基本情况调查表.doc***专业文档,值得下载****:..河北省残疾人基本情况调查表详细住址:市(设区)县(市、区)乡(镇、街道)村(社区或居委会)个人基本情况姓名性别()男()女民族身份证号码户口性质农业()非农业()婚姻状况1、()未婚2、()已婚3、()离异4、()丧偶家庭基本情况家庭人口数就业人数残疾人口数联系人联系电话户主姓名主要生活来源1、残疾人年实际收入(元),其中劳动所得(元),低保(元),五保(元),救助(元);2、()自食其力,()靠父母抚养,()靠兄弟姐妹抚养,()无人抚养残疾情况残疾类别视力残疾:1、()盲2、()低视力听力残疾:()言语残疾:1、()失语2、()发音障碍3、()其他肢体残疾:1、()偏瘫2、()截瘫3、()脑瘫4、()截肢5、()儿麻后遗症6、()关节疾患7、()畸形8、()其他智力残疾:()精神残疾:1、()孤独症2、()其他残疾等级一级()二级()三级()四级()生活自理程度1、()完全自理2、()需他人部分帮助3、()完全依赖他人帮助第二代残疾人证办理情况1、()已取证2、()建议到指定医院评定3、()建议三方签字确定4、()本人不愿取证是否为专职委员1、()是2、()否致残原因致残原因:1、()遗传先天2、()疾病3、()药物中毒4、()创伤或意外损伤5、()有害环境6、()原因不明7、()围产期因素8、()接受热辐射(桑拿、睡热炕等)9、()噪声10、()其他受教育状况1、()未上过学2、()小学3、()初中4、()高中5、()中专及技校6、()大学专科7、()大学本科8、()研究生在读学生是()否()残疾学龄儿童少年未上学原因(18岁以下人员填写)1、()家庭困难2、()行动不便3、()其他劳动就业状况劳动能力情况有就业能力和愿望的残疾人就业状况就业及培训需求()有劳动能力:1、()可以从事轻体力劳动2、()可以从事大部分体力劳动3、()可以从事特殊性工作4、()已获得国家职业资格证书()无劳动能力()有工作:1、()种植业2、()养殖业3、()工厂做工4、()商业服务5、()个体手工业6、()个体经商7、()其他()无工作:有无进行失业登记:1、()有2、()无()就业需求:1、()种养殖2、()手工业3、()进厂做工4、()个体业5、()其他6、()无此方面需求()培训需求:1、()农业技术培训2、()实用技术培训3、()学****文化知识4、()盲人按摩培训5、()无此方面需求康复需求状况康复医疗服务需求功能训练服务需求辅助器具服务需求()1、白内障复明手术()5、精神病服药()2、肢体矫治手术()6、无此方面需求()3、精神病住院治疗()7、其他()4、人工耳蜗植入手术()1、盲人定向行走训练()6、感知能力训练()2、低视力视功能训练()7、认知能力训练()3、听觉言语能力训练()8、工(农)疗()4、运动功能训练()9、无此方面需求()5、生活自理训练()10、其他()1、助视器()6、轮椅、手摇轮车等代步工具()2、盲杖()7、装配假肢()3、助听器()8、装配矫形器()4、辅助坐卧翻身站立器具()9、无此方面需求()5、拐杖及助行器具()10、其他住房状况本人住房状况:()1、有住房()2、危房()3、无住房住房来

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  • 上传人lily8501
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  • 时间2020-09-19