肝癌肝移植术后随访与术后肿瘤复发的防治.doc

肝癌肝移植术后随访与术后肿瘤复发的防治郭闻渊/上海长征医院器官移植科一、肝癌肝移植概况原发性肝癌包括为肝细胞性肝癌、胆管细胞癌和两者的混合细胞癌。我国原发性肝癌发病率达80/100万,因就诊时大多属中晚期,且80%以上的病人合并肝硬化,实际手术切除率<30%,术后复发率>70%。肝移植术已被世界卫生组织(WHO)宣布为治疗各种肝病终末期唯一有效的手段。肝移植作为治疗肝癌的较为有效的手段,具有彻底根治肿瘤的同时又治愈肝硬化的特点,在肝癌外科治疗上有着传统肝切除无可比拟的优势。然而,术后肿瘤的复发和转移又影响着肝移植术治疗肝癌的疗效,制约着肝移植术在治疗肝癌领域的发展。因此,如何选择合理的病例,降低肝癌移植术后肿瘤的复发成为我国肝移植临床上亟待解决的问题。由于胆管细胞癌肝移植的效果差,术后复发率高,目前不推荐行肝移植术。对于肝细胞性肝癌肝移植适应症的选择,Milan标准(单个肿瘤直径<5cm;或不超过三个肿瘤,每个肿瘤直径<3cm;无血管侵犯和淋巴结转移)现已被大多数移植中心采用,其术后五年生存率超过70%。1998年,美国国家器官协作网(UNOS)正式将其定为肝癌肝移植患者的选择标准。但是,由于其过于严格,导致众多肝细胞肝癌患者失去了移植机会。因此,不断有新的标准问世。二、。对于已经列入移植等待名单的肝癌患者,如果等待供肝时间过长,可能会因为肿瘤生长而增加移植后肿瘤复发的机会。因而,对估计等待时间超过一个月的患者,为控制肿瘤发展,可选择以下治疗:肝动脉化疗栓塞(TACE)为肝癌患者非手术治疗的常规首选方法;无水酒精注射(PEI)适合于肿瘤≤3cm、肿瘤数目≤3个的患者;射频消融(RFA)适合于肿瘤≤5cm的患者;氩氦刀治疗适合于肿瘤≤5cm的患者。、处理对术后肿瘤复发具有显著的影响。手术中应该尽量避免手术操作造成的肿瘤转移和播散。在手术方面,建议采用经典原位肝移植术式,该术式有助于完整切除腔静脉、后腹膜淋巴组织。同时要求严格掌握无瘤原则。术中静脉注射丝裂霉素(MMC)、5-***尿嘧啶(5-Fu)或表柔比星(E-ADM)可能对减少术后复发有益。此外,术中***泼尼松龙用量可减为500mg。,需特别注意免疫抑制剂的使用和术后化疗。免疫抑制剂主要有:他克莫司(FK506)、环孢素(CsA)、吗替麦考酚酯(MMF)、皮质类固醇(激素,需逐步减量,尽早停药)。术后方案是FK506或CsA+MMF+Pred三联用药,MMF和Pred尽早停药。有些中心尝试用雷帕霉素替代FK506或CsA,尽管有文献报道雷帕霉素和MMF有一定的抗肿瘤作用,但免疫抑制剂的长期使用使得机体免疫力整体下降,对肿瘤的监视和抑制作用的减弱,使得肿瘤易于复发与增长。此外,国人肝癌的发生多与乙肝病毒感染有关,移植术后预防乙肝复发措施不够,也是肿瘤复发的基础。术后化疗具有抑制和清除体内可能残存的肿瘤细胞的作用,建议对超过米兰标准、有血管侵犯或镜下癌栓患者使用化疗。下列术后化疗方案供参考:FMC方案(5-Fu,300mg/m2,第一、第四天静滴;MMC,10mg/m2,第二、第五天静滴;卡铂,200mg/m2,第三、第六天静滴);FEM方案(5-Fu,300