下载此文档

(完整版)第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.doc


文档分类:办公文档 | 页数:约16页 举报非法文档有奖
1/16
下载提示
  • 1.该资料是网友上传的,本站提供全文预览,预览什么样,下载就什么样。
  • 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
  • 3.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
1/16 下载此文档
文档列表 文档介绍
项目编号□□ □□ □□ □□□□第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称:申请技术:申请日期:受理机构:受理日期:年 月1填 写 说 明一、申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。二、本申请书一式10份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料:1、医疗机构执业许可证(复印件)2、医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等)3、本机构医学伦理审查报告4、本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况)5、与本项目相关的管理制度和质量保障措施6、与本项目相关的《知情同意书》模板7、开展本项目的风险评估与应急预案8、相关的临床试验研究报告2一、医疗机构基本情况名 称性 质 □综合性医院 □专科医院 其它:医 院 等 级 级 等 其它:单 位 地 址邮 政 编 码 联系电话医疗机构负责人 联系电话项目联系人 联系电话电 子 邮 箱 传 真总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况3二、 其他医师 护理人员 技术人员职称计人数正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他姓名性别 出生年月学历、学位职务、职称专 业 名 性 别 出生年月学历、学位 职 称 职 务专 业 专 长执业医师资格证书编号(进修)情况a)时间:b)地点:c)指导医师:d)操作例数:e)参与例数:f) 其他需说明情况:(含临床实践、教学和主要科研情况): A姓 名 性 别 出生年月学历、学位 职 称 职 务专 业 专 长执业医师资格证书编号(进修)情况a)时间:b)地点:c)指导医师:d)操作例数:e)参与例数:f) 其他需说明情况:(含临床实践、教学和主要科研情况): B姓 名 性 别 出生年月学历、学位 职 称 职 务专 业 专 长执业医师资格证书编号(进修)情况g)时间:h)地点:i) 指导医师:j) 操作例数:k) 参与例数:l) 其他需说明情况:(含临床实践、教学和主要科研情况): C姓 名 性 别 出生年月学历、学位 职 称 职 务专 业 专 长执业医师资格证书编号(进修)情况m)时间:n)地点:o)指导医师:p)操作例数:q)参与例数:r) 其他需说明情况:(含临床实践、教学和主要科研情况):8三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区 个 独立病床 张其它场所情况(包括专用实验室等)场所情况①名称②名称③名称④名称;;;;平方米。平方米。平方米。平方米。总面积 平方米名称 型号及产地 台数必备设备设备情况应有设备相关诊疗项目已开展项目 开展时间 工作量 手术成功率 备注(存活情综合技术情况(例/年)(%)况)9四、相关辅助设施情况工作用房 面积 平方米 卫生标准 类主要相关设备手术室参与项目相关人员(1—3人)姓名性别 出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类重症监护科设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别 出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数工作用房 面积 平方米 卫生标准 类相关实验室设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别 出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数1010

(完整版)第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.

非法内容举报中心
文档信息
  • 页数16
  • 收藏数0 收藏
  • 顶次数0
  • 上传人摩登e代
  • 文件大小3.78 MB
  • 时间2020-09-18