胸痛的鉴别诊断.ppt

?定义:指原发于胸部,或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。?胸痛是多种疾病的首发症状,其中隐匿着一些致命性疾病。?多见,至少有30种疾病;?胸痛或胸部不适占急诊20%~30%。?急诊:>50%心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF)?门诊:稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患?其他疾病:发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。–胸痛危险分层危险分层常见疾病高危胸痛①急性冠脉综合征(ACS)②主动脉夹层③急性肺栓塞④气胸低危胸痛①食管疾病②急性心包炎③胸膜炎④颈椎骨关节炎⑤胸廓出口综合征⑥肋间神经炎、胸椎脊髓损伤⑦肺尖肿瘤、纵膈肿瘤等;⑧非化脓性肋软骨炎;⑨胸壁外伤和感染⑩带状疱疹11心脏神经官能症及其他,如戒断综合征等病因分类常见疾病心血管源性①急性冠脉综合征(ACS)、稳定型心绞痛、X综合征②瓣膜病③心肌炎、心包炎、肥厚型心肌病等④主动脉夹层⑤急性肺栓塞⑥肺动脉高压非心血管源性①肺脏及纵膈疾病;②消化系统疾病;③肌肉骨骼系统疾病;④神经系统疾病⑤感染性疾病⑥?患者年龄、性别;?胸痛特点:疼痛部位、性质、持续时间、诱因和缓解方式??体格检查:?辅助检查:必查:心电图和胸片;必要时心脏超声、胸部CT(胸部血管CT、肺动脉CT和冠脉CT)和MRI等;?实验室检查:①胸痛五项:肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB、NT-proBNP和D2聚体;②血常规、凝血功能等、-急性冠脉综合征ACS分型临床诊断STEMI1)典型胸痛,持续不缓解;2)心电图改变;3)心肌损伤标志物(非必须条件);----任意两点。NSTEMI1)胸痛,非持续性、阵发性、反复发作;2)心电图改变:ST段压低、或T波改变;3)心肌损标志:可能轻微升高。UAP1)典型胸痛;2)心电图一过性ST-T改变,压低或升高;3)心肌损伤标志物多正常。?AMI:发病前多无胸痛史;突发胸痛、剧烈持续不缓解;部分回旋支闭塞患者无心电图ST段抬高,且心肌酶升高不显著。?NSTEMI:强调是持续或间断胸闷胸痛,伴心肌酶升高,心电图不典型。;持续胸痛/胸闷,但心电图改变不明显,怎么办??背部脊柱部位痛不?--痛,则为主动脉夹层可能性大;少数夹层合并AMI。?伴CK-MB、cTnT升高么?--非老年患者,轻微升高,考虑心梗,回旋支可能性大;--老年患者,多支血管病变可能性大。?心电图SⅠQⅢTⅢ,心脏彩超提示肺动脉高压?--警惕肺栓塞,查D2聚体和肺血管CT。?体型瘦弱者,注意体格检查,一侧呼吸音消失--警惕气胸,行胸部X线检查。–主动脉夹层?胸痛:类似于AMI,但:①程度更剧烈,一开始即达到高峰,无持续加重或减轻;②伴背部脊柱部位疼痛;③疼痛有没有延伸,必须胸痛延伸至腹部,警惕主动脉夹层扩展;④多伴有血压升高。?心电图:除非累及冠状动脉口,否则一般不会有缺血改变;?心肌损伤标志物:多正常,或CK-MB正常,肌钙蛋白轻微升高。?胸部血管CT造影:怀疑主动脉夹层,应尽快行该检查。一个胸痛4~6h的患者,如果心肌损伤标志物和心电图基本正常,则基本不担心心梗。